Gericht: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 9. Senat
\nEntscheidungsdatum: 28.05.2021
\nAktenzeichen: L 9 KR 334\/19
\nECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2021:0528.L9KR334.19.00
\nDokumenttyp: Urteil<\/p>\n
Strahlenbehandlung – Mehrfachkodierung – Zielvolumen – K\u00f6rpervolumen – Tischverschiebung – Bestrahlungsfelder – Intensit\u00e4tsmodulierte Radiotherapie (IMRT) – Dosis – Dosiszeitmuster<\/strong><\/p>\n Verfahrensgang<\/strong><\/p>\n vorgehend SG Berlin, 7. August 2019, S 28 KR 2048\/17, Urteil<\/p>\n Tenor<\/strong><\/p>\n Das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 7. August 2019 wird aufgehoben.<\/p>\n Die Klage wird abgewiesen.<\/p>\n Die Kl\u00e4gerin tr\u00e4gt die Kosten des gesamten Verfahrens.<\/p>\n Die Revision wird nicht zugelassen.<\/p>\n Tatbestand<\/strong><\/p>\n 1.\u00a0Die Beteiligten streiten \u00fcber die weitere Verg\u00fctung einer station\u00e4ren Behandlung, konkret, ob die Kl\u00e4gerin berechtigt war, mehrmals pro Tag die Prozedur OPS 8.522-90 zu berechnen.<\/p>\n 2.\u00a0Die Kl\u00e4gerin ist die Rechtstr\u00e4gerin des H Klinikum B-B, einem zugelassenen Krankenhaus der Maximalversorgung mit \u00fcber 1.000 Betten.<\/p>\n 3.\u00a0Das Klinikum behandelte im Zeitraum vom 4. Mai bis zum 8. Mai 2015 den 1964 geborenen und bei der Beklagten versicherten (im Folgenden: der Versicherte). Er litt unter einem Weichgaumenkarzinom (Oropharynxkarzinom), lymphogen metastasierend und erhielt postoperativ (seit April 2015) eine Radiochemotherapie des Karzinoms. Die station\u00e4re Aufnahme im Mai 2015 erfolgte zur Fortsetzung der (kombinierten) Radio-Chemotherapie des lokal fortgeschrittenen und lymphogen metastasierten Oropharynxkarzinoms. Das Klinikum setzte die Chemotherapie im Hinblick auf eine m\u00f6gliche entz\u00fcndlich bedingte Raumforderung des Beckens aus, f\u00fchrte eine CT-gesteuerte Biopsie sowie eine Punktion im Bereich des Beckens durch (vgl. Arztbrief vom 8. Mai 2015 in Patientenakte).<\/p>\n 4.\u00a0Au\u00dferdem f\u00fchrte die Klinik im Rahmen der station\u00e4ren Behandlung eine Bestrahlung des Versicherten in Gestalt der intensit\u00e4tsmodulierten Radiotherapie (= IMRT, OPS 8-522.9) einmal pro Tag durch. Diese moderne Strahlentherapie erm\u00f6glicht es, eine hohe Bestrahlungsdosis im Tumorzentrum zu platzieren, w\u00e4hrend das umgebende gesunde Gewebe geschont wird. Das h\u00e4ufigste Einsatzgebiet f\u00fcr die IMRT sind Tumore, die in der N\u00e4he von besonders empfindlichen gesunden Organen lokalisiert sind (einige HNO-Tumore). Konkret wird die Menge und Intensit\u00e4t der Strahlung vom gegebenen Winkel des Strahlerkopfes an die Form und Gr\u00f6\u00dfe des Tumors angepasst. Gleichzeitig werden die Risikoorgane, die sich in der N\u00e4he bzw. in der Bestrahlungsregion befinden, durch das Zufahren von Lamellen im Strahlerkopf geschont. Grundlage f\u00fcr die individuelle Planvorbereitung in dieser Bestrahlungstechnik ist eine Computertomographie (CT in ein und derselben Sitzung). k\u00f6nnen so zwei oder mehr Zielregionen ohne Umlagerung des Patienten oder Tischverschiebung bestrahlt werden (sog. Modulation der Intensit\u00e4t des Bestrahlungsfeldes).<\/p>\n 5.\u00a0Im Fall des Versicherten wurden ausweislich des Radiotherapieberichts als \u201eZielvolumen\u201c Oropharynx sowie Os Sacrum (= Kreuzbein) definiert. Im Bestrahlungszeitraum 9.4. \u2013 26.5.2015 war das Zielvolumen mit \u201ePTV Oropharynx + LAW\u201c (= Lymphabflusswege), \u201eGTV+1cm\u201c sowie \u201eBoost GTV+0,5cm\u201c definiert, damit drei verschiedene Zielfelder und Strahlendosen. Als \u201eFraktionen\u201c wurden f\u00fcr alle drei genannten Teile jeweils 32 beschrieben. Die \u201eGesamtdosis Zielvolumen: Oropharynx\u201c wurde mit 70.40 Gy (= Gray – Kurzbezeichnung f\u00fcr die SI-Einheit der Energiedosis f\u00fcr ionisierende Strahlung) angegeben. Der Bestrahlungszeitraum f\u00fcr das Zielvolumen \u201eoss.Meta.Os Sacrum\u201c (Kreuzbein) war der 18.5. \u2013 22.5.2015 (Behandlungsdauer: 48 Tage, Radiotherapiebericht vom 22. Mai 2015).<\/p>\n 6.\u00a0Die Kl\u00e4gerin kodierte an jedem der f\u00fcnf Behandlungstage je dreimal OPS 8-522.91 \u201eHochvoltstrahlentherapie: Linearbeschleuniger, Intensit\u00e4tsmodulierte Radiotherapie mit bildgest\u00fctzter Einstellung\u201c und stellte in ihrer Rechnung an die Beklagte die DRG D19Z \u201eStrahlentherapie bei Krankheiten und St\u00f6rungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses mehr als ein Behandlungstag, mehr als 10 Bestrahlungen\u201c in Rechnung. Sie forderte einen Gesamtbetrag in H\u00f6he von 7.182,96 Euro.<\/p>\n 7.\u00a0Die Beklagte beglich zun\u00e4chst den Rechnungsbetrag und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung zu der Fragestellung, ob die Mehrfachkodierungen der OPS 8-522.91 und 8-522.90 korrekt waren.<\/p>\n 8.\u00a0Der MDK gelangte unter Auswertung des Arztbriefs vom 8. Mai 2015, des Radiotherapieberichts vom 22. Mai 2015 sowie der Verlaufskurve f\u00fcr die Zeit der station\u00e4ren Behandlung zu der Auffassung, dass die o.g. OPS Prozedur (8-522) f\u00fcr mehr als einmal t\u00e4glich nicht belegt sei. Es h\u00e4tte deshalb richtigerweise die DRG D20Z abgerechnet werden m\u00fcssen (Gutachten vom 3. September 2015).<\/p>\n 9.\u00a0Die Beklagte bat die Kl\u00e4gerin unter Hinweis auf die Einsch\u00e4tzung des MDK um teilweise Stornierung der Rechnung in H\u00f6he von 3.621,60 Euro und R\u00fcck\u00fcberweisung des Betrags und teilte der Kl\u00e4gerin am 18. August 2016 mit, den Erstattungsbetrag mit einer h\u00f6heren Forderung aus der Behandlung einer namentlich benannten anderen Versicherten der Beklagten (Rechnungsbetrag insgesamt: 4.518,12 Euro) aufzurechnen und zahlte die Differenz an die Kl\u00e4gerin.<\/p>\n 10.\u00a0Die Kl\u00e4gerin hat am 9. Oktober 2017 Klage zum Sozialgericht Berlin erhoben. Die Klage sei bereits deshalb begr\u00fcndet, weil die Aufrechnungserkl\u00e4rung der Beklagten nicht ordnungsgem\u00e4\u00df erfolgt sei. Sie habe weder den Leistungsanspruch der Kl\u00e4gerin noch ihren Erstattungsanspruch genau i.S. der Vorgaben der Pr\u00fcfvereinbarung (\u00a7\u00a7 8,9 Pr\u00fcfVV 2015) benannt.<\/p>\n 11.\u00a0Au\u00dferdem bestehe der Erstattungsanspruch nicht, weil die Kl\u00e4gerin den OPS-Kode 2012 zu 8-52 (Strahlentherapie) zu Recht mehrmals am Tag in Ansatz gebracht habe, da mehrere Fraktionen bestrahlt worden seien. Demnach werde eine Fraktion \u00fcber das Zielvolumen bestimmt. Dieses werde u.a. \u00fcber die Dosis und das Dosiszeitmuster definiert. Sollten daher in r\u00e4umlich zusammenh\u00e4ngenden onkologischen Volumina unterschiedliche Energiedosen erreicht werden, so w\u00fcrden entsprechend unterschiedliche klinische Zielvolumina und entsprechende Planungs-Zielvolumina festgelegt, z.B. f\u00fcr den Prim\u00e4rtumor und f\u00fcr die nebenstehenden regionalen Lymphknoten oder f\u00fcr Teilvolumen innerhalb eines gr\u00f6\u00dferen Volumens. Mehrere Entscheidungen des Sozialgerichts Berlin best\u00e4tigten diese Auffassung. Auch bei der modernen Bestrahlungstechnik der intensit\u00e4tsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) w\u00fcrden neben dem Prim\u00e4rtumor auch die nebenstehenden Lymphabflusswege mit einer abweichenden Strahlendosis versorgt. Es l\u00e4gen dann aber gerade mehrere Zielvolumina vor und damit in der Konsequenz auch mehrere zu kodierende Fraktionen i.S. des Hinweistextes zum OPS. Allein das Abstellen auf eine fehlende Tischverschiebung in einer Sitzung, in der mehrere Stellen bestrahlt w\u00fcrden, f\u00fchre zu einer falschen Schlussfolgerung. Eine mehrfache Abrechnung der Prozedur sei keineswegs durch den Wortlaut ausgeschlossen. Auf diesen, den Wortlaut, und nicht auf den Aufwand komme an.<\/p>\n 12.\u00a0Mit Urteil vom 7. August 2019 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, den streitigen weiteren Betrag in H\u00f6he von 3.618,37 \u20ac nebst Zinsen seit dem 7. September 2016 zu zahlen. Die Kl\u00e4gerin habe gegen die Beklagte Anspruch auf Zahlung. Die Beklagte habe gegen die Kl\u00e4gerin keinen Erstattungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung gehabt, mit dem sie wirksam habe aufrechnen k\u00f6nnen. Ma\u00dfgebend sei die Anwendung der f\u00fcr die Verg\u00fctung ma\u00dfgebenden normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen. Diese seien nicht automatisiert und unterl\u00e4gen als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbestimmung im Zusammenspiel mit den Vorgaben der zertifizierten Grouper, die die Fallgruppenzuordnung (DRG-Zuordnung) bestimmten, grunds\u00e4tzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen einschlie\u00dflich der hierzu vereinbarten Anwendungsregeln seien gleichwohl wegen ihrer Funktion, die zahlreichen Behandlungsf\u00e4lle routinem\u00e4\u00dfig abzuwickeln, eng am Wortlaut orientiert und unterst\u00fctzt durch systematische Erw\u00e4gungen auszulegen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 \u2013 B 1 KR 19\/17 R Rn. 32). Ausgehend davon habe die Kl\u00e4gerin die streitige Prozedur mehrmals t\u00e4glich kodieren d\u00fcrfen, auch wenn tats\u00e4chlich jeweils nur eine Bestrahlungssitzung t\u00e4glich durchgef\u00fchrt worden sei. Dies ergebe sich aus den Hinweisen in dem Operations- und Prozedurenschl\u00fcssel zu Ziff. 8-52 (Version 2015). Nach dem Text des OPS-Kodes sei Ausgangspunkt, dass eine Fraktion, die jeweils zu kodieren sei, sich \u00fcber das Zielvolumen bestimme. Ma\u00dfgebend f\u00fcr das Zielvolumen seien zwei Kriterien. Einerseits sei das K\u00f6rpervolumen entscheidend, welches ohne die Patientenumlagerung oder eine Tischverschiebung erfasst und bestrahlt werden k\u00f6nne. Andererseits nenne der OPS-Kode als kumulative weitere zwingende Voraussetzung, dass das K\u00f6rpervolumen mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden k\u00f6nne. Ein einziges Zielvolumen liege nur dann vor, wenn es sich um dieselbe Dosis handele, wenn also eine K\u00f6rperregion mit einer Dosis bestrahlt werde. Entscheidend sei nicht, welche Dosis insgesamt abgegeben werde, sondern die Menge, die an der definierten K\u00f6rperstelle ankomme. Unerheblich sei es hingegen nach dem Wortlaut, wie viele strahlentherapeutische Sitzungen bzw. Bestrahlungsvorg\u00e4nge durchgef\u00fchrt w\u00fcrden. Es k\u00f6nne daher nicht allein darauf abgestellt werden, ob bei der IMRT entweder eine Patientenumlagerung oder Tischverschiebung stattfinde. Dies zeige sich insbesondere auch daran, dass der OPS 8-52 im Jahr 2017 (gemeint: 2007) ge\u00e4ndert worden sei. Es sei der Zusatz wie folgt aufgenommen worden: \u201eund mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster\u201c. Diese Erg\u00e4nzung w\u00e4re nicht zu erkl\u00e4ren, wenn die entsprechende Einzeldosis ohne Bedeutung w\u00e4re. Nach dem Radiotherapiebericht f\u00fcr den Versicherten seien verschiedene K\u00f6rpervolumina (Oropharynx und Lymphabflusswege) mit unterschiedlichen Einzeldosen bestrahlt worden, n\u00e4mlich mit 1.7 Gy sowie mit 2.00 Gy und 2.20 Gy. Damit seien die Prim\u00e4rtumorregion und die umliegenden Bereiche mit unterschiedlich festgelegten Dosen bestrahlt worden. Auf die Gesamtdosis komme es nicht an. Unerheblich sei, dass aufgrund fehlender Umlagerung oder einer Tischverschiebung kein erh\u00f6hter Aufwand bestehe. Dies m\u00f6ge zwar zutreffen, sei wegen der ma\u00dfgebenden Wortlautauslegung aber unbeachtlich. Bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen seien in erster Linie die Vertragsparteien (des OPS-Kodes) dazu berufen, diese mit Wirkung f\u00fcr die Zukunft zu beseitigen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 21. April 2015 \u2013 B 1 KR 9\/15 R).<\/p>\n 13.\u00a0Gegen das ihr am 15. August 2019 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 16. September 2019 Berufung eingelegt. Entscheidend sei, nach welchen Ma\u00dfst\u00e4ben die Identit\u00e4t des bestrahlten K\u00f6rpervolumens zu bestimmen sei. Aus der Systematik der Hinweise zum Abschnitt 8-52 (OPS 2015) ergebe sich, dass nur die Bestrahlung mehrerer K\u00f6rpervolumina das Vorliegen mehrerer Zielvolumina begr\u00fcnden k\u00f6nne, was wiederum die Anzahl der f\u00fcr die Kodierung ma\u00dfgebenden Fraktionen bestimme. Finde eine Patientenumlagerung oder Tischverschiebung nicht statt, werde auch kein weiteres K\u00f6rpervolumen bestrahlt und sei keine weitere Fraktion abrechnungsf\u00e4hig. Im Rahmen der IMRT w\u00fcrden entgegen der Auffassung des Sozialgerichts nicht mehrere Dosen i.S. des OPS-Kodes verwendet. Allein die gleichzeitige Verwendung von unterschiedlich hohen Strahlendosen f\u00fcr verschiedene K\u00f6rperregionen f\u00fchre nicht zur Annahme mehrerer Fraktionen i.S. des OPS-Kodes. Festgelegte Dosis\/das festgelegte Dosiszeitmuster i.S. der Bestimmung bez\u00f6gen sich auf das K\u00f6rpervolumen, welches Ziel der Bestrahlung sei, dagegen sei nicht zwingend eine \u00fcber alle Bereiche identisch hochbleibende Dosis gemeint. Der Begriff stehe vielmehr f\u00fcr eine einmal festgelegte Bestrahlungsintensit\u00e4t. Damit liege im Fall der IMRT lediglich eine \u201efestgelegte Dosis\u201c vor. Diese sei im Vorfeld des Bestrahlungsvorgangs von Anfang an festgelegt i.S. einer unterschiedlich hohen Intensit\u00e4t, mit der die K\u00f6rperregionen bestrahlt worden, n\u00e4mlich die Oropharynx; mit GTV + 1cm und die Lymphabflusswege mit Boost GRV+0,5 cm. F\u00fcr den Vorzug dieser Wortlautauslegung spreche auch Satz 2 der Hinweise, wonach eine Fraktion mehrere Einstellungen und Bestrahlungsfelder umfassen k\u00f6nne. Insoweit habe der OPS-Code den medizinischen Fortschritt in der Strahlentherapie ber\u00fccksichtigt. Dies entspreche nicht zuletzt der Auffassung des 1. Senates des LSG Berlin-Brandenburg in seinem Urteil vom 29. August 2019, auf die sie explizit Bezug nehme (L 1 KR 176\/18).<\/p>\n 14.\u00a0Die Beklagte beantragt schrifts\u00e4tzlich,<\/p>\n 15.\u00a0das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 7. August 2019 aufzuheben und die Klage abzuweisen.<\/p>\n 16.\u00a0Die Kl\u00e4gerin beantragt schrifts\u00e4tzlich,<\/p>\n 17.\u00a0die Berufung zur\u00fcckzuweisen.<\/p>\n 18.\u00a0S\u00e4mtliche rechtskr\u00e4ftige Entscheidungen der Instanzgerichte st\u00fctzten die kl\u00e4gerische Auffassung. Es sei bereits nicht zutreffend, dass das Vorliegen einer Bestrahlung einer weiteren K\u00f6rperregion eine Patientenumlagerung oder Tischverschiebung voraussetze. Zutreffend sei lediglich, dass jede Patientenumlagerung oder Tischverschiebung eine neue Fraktion begr\u00fcnde, der Umkehrschluss werde aber nicht von dem Wortlaut des Hinweistextes zum OPS-Code gest\u00fctzt. Auch ein vom Sozialgericht Frankfurt (Oder) im Jahr 2019 eingeholtes Sachverst\u00e4ndigengutachten des Direktors der Strahlenklinik Prof. Dr. best\u00e4tige die kl\u00e4gerische Auslegung. Dieses f\u00fchre aus, dass der OPS-Kode mehrfach (an einem Tag) angewendet werden k\u00f6nne, wenn in ein und derselben Sitzung unterschiedliche K\u00f6rperregionen mit unterschiedlich hohen Intensit\u00e4ten bestrahlt w\u00fcrden. Es l\u00e4gen dann unterschiedliche \u201eBestrahlungsdosen\u201c vor. Die abweichende Interpretation sei medizinwissenschaftlich nicht durchzuhalten und f\u00fchre in anderen Fallkonstellationen zu fehlerhaften Ergebnissen. So sei unzutreffend, dass bei der IMRT nicht mehrere Dosen verwandt w\u00fcrden. Ma\u00dfgebend sei die Menge (an Energie), die an einer K\u00f6rperstelle ankomme. Es sei davon auszugehen, dass der OPS 8-52 den medizinischen Fortschritt in der Strahlentherapie nicht vor Augen habe. Das zeige die 2017 erfolgte \u00c4nderung der DRG, in die der streitige OPS-Kode f\u00fchre. Es sei mit ihr die Zahl der Fraktionen als Ma\u00df verlassen und der Behandlungstag als Ma\u00df eingef\u00fchrt worden. Dieses Verst\u00e4ndnis der \u201eDosis\u201c entspreche auch der einschl\u00e4gigen DIN Norm 6814-8 (Strahlentherapie). Schlie\u00dflich sei ein 2017 eingebrachter \u00c4nderungsantrag zum streitigen OPS-Kode damit begr\u00fcndet worden, dass dieser eine mehrfache Kodierung in einer Sitzung zulasse, der Aufwand jedoch eher mit der Bestrahlung eines Zielvolumens vergleichbar sei. Die Go\u00c4 habe eine entsprechende Definition der Bestrahlungsfraktion, kenne jedoch die Tischverschiebung als Merkmal nicht.<\/p>\n 19.\u00a0Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im \u00dcbrigen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten und der Patientenakte Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Er\u00f6rterung in der m\u00fcndlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.<\/p>\n Entscheidungsgr\u00fcnde<\/strong><\/p>\n 20.\u00a0Die zul\u00e4ssige Berufung der Beklagten ist begr\u00fcndet. Das Sozialgericht hat der Klage der Kl\u00e4gerin zu Unrecht stattgegeben. Die Kl\u00e4gerin hat keinen Anspruch auf weitere Verg\u00fctung f\u00fcr station\u00e4re Krankenhausleistungen.<\/p>\n 21.\u00a0Die von der Kl\u00e4gerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im bestehenden Gleichordnungsverh\u00e4ltnis zur Beklagten zul\u00e4ssig, aber unbegr\u00fcndet. Der urspr\u00fcnglich entstandene Anspruch der Kl\u00e4gerin gegen die Beklagte auf Verg\u00fctung von Krankenhausbehandlung einer anderen Versicherten erlosch in H\u00f6he von 3.621,60 Euro, weil die Beklagte wirksam in dieser H\u00f6he mit einem Erstattungsanspruch aufrechnete.<\/p>\n 22.\u00a01. Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Kl\u00e4gerin aufgrund station\u00e4rer Behandlung i.S. des \u00a7 39 F\u00fcnftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) einer anderen Versicherten der Beklagten zun\u00e4chst Anspruch auf die volle abgerechnete Verg\u00fctung hatte. Eine n\u00e4here Pr\u00fcfung dieses Anspruchs er\u00fcbrigt sich (zu diesem Vorgehen vgl. BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017, B 1 KR 19\/17 R Rn. 7, juris).<\/p>\n 23.\u00a02. Dieser (andere) Verg\u00fctungsanspruch erlosch in H\u00f6he eines Teilbetrags von 3.618,37 Euro dadurch, dass die Beklagte mit ihrem \u00f6ffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch f\u00fcr die Krankenhausbehandlung des Versicherten T sp\u00e4testens am 18. August 2016 die Aufrechnung erkl\u00e4rte (\u00a7\u00a7 389, 387 f. B\u00fcrgerliches Gesetzbuch \u2013 BGB). In H\u00f6he der Differenz, also eines weiteren Betrags erlosch der Verg\u00fctungsanspruch durch Erf\u00fcllung, n\u00e4mlich durch die Zahlung (\u00a7 362 Abs. 1 BGB).<\/p>\n 24.\u00a0a. Die Beklagte hat die Aufrechnung wirksam erkl\u00e4rt. Die Erkl\u00e4rung erfolgt als empfangsbed\u00fcrftige einseitige Willenserkl\u00e4rung nach \u00a7 388 Abs. 1 BGB gegen\u00fcber dem anderen Teil und muss nach allgemeinen Grunds\u00e4tzen hinreichend bestimmt die Haupt- und Gegenforderung bezeichnen. Die Aufrechnung muss nicht ausdr\u00fccklich abgegeben werden, es gen\u00fcgt, wenn der Aufrechnungswille (ggf. durch Auslegung zu ermitteln) erkennbar ist. \u00a7 9 Satz 2 der zum 1. September 2014 zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbarten Pr\u00fcfvereinbarung (Pr\u00fcfVV) begr\u00fcndet im Vergleich dazu keine h\u00f6heren Anforderungen. Er bestimmt f\u00fcr die Aufrechnung: \u201eDabei sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen\u201c. Die Beklagte hat die Kl\u00e4gerin zun\u00e4chst mehrfach um Erstattung des streitigen Betrags gebeten und dabei die Rechnungsnummer und den Behandlungszeitraum mit dem Versicherten jeweils angegeben. Am 18. August 2016 benannte sie die Forderung, gegen die sie aufrechnete, so dass sp\u00e4testens zu diesem Zeitpunkt die Aufrechnungserkl\u00e4rung vorlag (zur Ma\u00dfgeblichkeit des Zahlungsavis Sammelrechnung als Aufrechnung, vgl. BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 \u2013 B 1 KR 9\/16 R, Rn. 29\/30, juris).<\/p>\n 25.\u00a0b. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs, der Erstattungsforderung, waren erf\u00fcllt. Die Beklagte hatte der Kl\u00e4gerin in dieser H\u00f6he Krankenhausverg\u00fctung ohne Rechtsgrund geleistet, weil der Kl\u00e4gerin in dieser H\u00f6he f\u00fcr die zugunsten des Versicherten (erbrachte Leistung kein Verg\u00fctungsanspruch in der in Rechnung gestellten H\u00f6he zustand. Dabei ist die Zahlungsverpflichtung der Beklagten dem Grunde nach nicht streitig. Sie entsteht unabh\u00e4ngig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch Versicherte kraft Gesetzes, wenn die Versorgung \u2013 wie hier \u2013 in einem gem\u00e4\u00df \u00a7 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus durchgef\u00fchrt wird.<\/p>\n 26.\u00a0Die Voraussetzungen f\u00fcr eine Abrechnung der DRG D19Z f\u00fcr die im Mai 2015 erbrachten Krankenhausleistungen lagen nicht vor. Dabei ist zwischen den Beteiligen nicht streitig, dass allein die mehrfache Kodierung des OPS-Kodes 8-52 – \u201eStrahlenbehandlung\u201c im vorliegenden Fall dazu f\u00fchrt, dass die DRG D19Z angesteuert wird (Strahlentherapie bei Krankheiten und St\u00f6rungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses, mehr als ein Belegungstag, mehr als 10 Bestrahlungen). War die t\u00e4gliche Mehrfachkodierung w\u00e4hrend des station\u00e4ren hingegen nicht zutreffend, wird die DRG D20Z angesteuert (Andere Strahlentherapie bei Krankheiten und St\u00f6rungen des Ohres, der Nase, des Mundes und des Halses, mehr als ein Belegungstag) und ergibt sich ein um 3.618,37 \u20ac niedrigerer Verg\u00fctungsanspruch.<\/p>\n 27.\u00a0Im Ergebnis durfte die Kl\u00e4gerin den OPS-Kode nicht mehrfach in Ansatz bringen, denn die Voraussetzungen hierf\u00fcr liegen nicht vor.<\/p>\n 28.\u00a0Der OPS Kode 8-52 (2015) \u201eStrahlentherapie\u201c enth\u00e4lt die folgenden Anwendungshinweise:<\/p>\n 29.\u00a0\u201eDie Strahlentherapie beinhaltet die regelm\u00e4\u00dfige Dokumentation mit geeigneten Systemen (Film, Portal-Imaging-System).<\/p>\n 30.\u00a0Jede Fraktion ist einzeln zu kodieren. Eine Fraktion umfasst alle Einstellungen und Bestrahlungsfelder f\u00fcr die Bestrahlung eines Zielvolumens. Ein Zielvolumen ist das K\u00f6rpervolumen, welches ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung \u00fcber zweckm\u00e4\u00dfige Feldanordnungen erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann.<\/p>\n 31.\u00a0Die Bestrahlungssimulation (8-528 ff.) und die Bestrahlungsplanung (8-529 ff.) sind gesondert zu kodieren.\u201c<\/p>\n 32.\u00a0Die Kl\u00e4gerin war nicht berechtigt, diesen Kode w\u00e4hrend der station\u00e4ren Behandlung des Versicherten mehrfach pro Tag in Ansatz zu bringen, obwohl jeweils nur eine Bestrahlung des Versicherten an einem Behandlungstag durchgef\u00fchrt wurde.<\/p>\n 33.\u00a0OPS-Kodes sind Teil des auf der Grundlage von \u00a7 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. \u00a7\u00a7 7, 17 Krankenhausentgeltgesetz zwischen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbarten Verg\u00fctungssystems f\u00fcr station\u00e4re Krankenhausbehandlungen. Die OPS-Kodes verschl\u00fcsseln nach dem Gegenstand und den pr\u00e4genden Merkmalen gem\u00e4\u00df einem vom Deutschen Institut f\u00fcr medizinische Dokumentation und Information herausgegebenen Kode eine durchgef\u00fchrte Behandlung. Dazu beschlie\u00dfen die o.g. Vertragspartner Kodierrichtlinien (DKR), die j\u00e4hrlich \u00fcberpr\u00fcft und ggf. angepasst werden. Aus der Kodierung ergibt sich nach bestimmten (vom Krankenhaus nicht beeinflussbaren) Kriterien die Zuordnung zu einer Fallpauschale, die sich an einem international bereits eingesetzten Verg\u00fctungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert und j\u00e4hrlich weiterzuentwickeln und ggf. anzupassen ist. Aus der Zuordnung zu einer DRG errechnet sich wiederum nach Ma\u00dfgabe eines zu vereinbarenden Fallpauschalenkatalogs und der Pflegesatzvereinbarung die zu zahlende Verg\u00fctung (BSG, Urteil vom 18. September 2018 \u2013 B 3 KR 15\/07 R Rn. 16, juris). Die Anwendung von DKR und der Fallpauschalen-Abrechnungsbestimmungen einschlie\u00dflich des OPS erfolgen streng am Wortlaut orientiert und unterst\u00fctzt durch systematische Erw\u00e4gungen. Bewertungen und Bewertungsrelationen blieben au\u00dfer Betracht (BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 \u2013 B 1 KR 34\/13 R). Zur Auslegung der in den Abrechnungsbestimmungen verwendeten Begriffe kann nicht nur auf allgemeine und medizinische W\u00f6rterb\u00fccher zur\u00fcckgegriffen werden. Der \u00fcblicherweise einem Wort innerhalb eines bestimmten Fachgebietes (hier der Medizin) zugemessene Sinngehalt erschlie\u00dft sich daneben auch \u00fcber fachspezifische Zusammenh\u00e4nge, in denen das Wort mit einer bestimmten Bedeutung Verwendung findet (BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 \u2013 B 3 KR 6\/12 R).<\/p>\n 34.\u00a0Ausgehend davon weist das Sozialgericht zutreffend darauf hin, dass Satz 2 der Anwendungshinweise des OPS-Kodes 8-52 (2015) eine Mehrfachkodierung ausdr\u00fccklich vorsieht. Satz 2 bestimmt, dass jede Fraktion zwingend einzeln zu kodieren ist. Wenn mehrere Fraktionen i.S. der Anwendungshinweise vorliegen, muss jede einzeln in Ansatz gebracht werden und kommt der Kode in entsprechender Anzahl zur Anwendung. Ma\u00dfgebend sind mithin Voraussetzungen und Inhalt einer einzelnen Fraktion. Der nachfolgende Satz 3 konkretisiert oder definiert diesen Begriff nicht. Dagegen lautet der Wortlaut \u201eumfasst\u201c im Unterschied zum nachfolgenden Satz 4, der das Zielvolumen definiert (\u201eZielvolumen ist\u2026\u201c). Fraktion ist ein strahlenmedizinisch feststehender Fachbegriff. In dem fachspezifisch strahlenmedizinischen Zusammenhang bedeutet \u201eFraktion\u201c, dass eine patientenindividuell festgelegte Gesamtdosis in mehreren Portionen \u00fcber einen Behandlungszeitraum aufgeteilt (d.h. fraktioniert) wird. Dies geschieht vor dem Hintergrund, dem gesunden Gewebe der Patient*innen in den Pausen die M\u00f6glichkeit zu geben, sich zu erholen (vgl. Tallen, www.kinderkrebsinfo.de). Bereits dieser (medizinische) Hintergrund legt nahe, dass zwischen einzelnen Fraktionen i.S. einer Verabreichung von Strahlendosen eine Zeitspanne liegt und mehrere Fraktionen grunds\u00e4tzlich nicht in einer Bestrahlungssituation erfolgen.<\/p>\n 35.\u00a0Setzt der OPS Kode 8-52 Satz 3 den medizinischen Begriff grunds\u00e4tzlich voraus, so bestimmt er mit dem Begriff \u201eumfasst\u201c kodierrechtlich seine Grenzen, stellt also klar, was sachlich i.S. der Kodierung noch zur einzelnen Fraktion geh\u00f6rt. Dazu benennt Satz 3 alle technischen Einstellungen, und Bestrahlungsfelder, die f\u00fcr die Bestrahlung des Zielvolumens n\u00f6tig sind. Mit dem Begriff Einstellungen ist umgangssprachlich im Zusammenhang mit technischen Ger\u00e4ten \u201ein bestimmter Weise stellen\u201c oder \u201eregulieren\u201c, z.B. \u201eein Fernglas scharfstellen\u201c gemeint (vgl. www.duden.de). Der Begriff Bestrahlungsfeld wird im allgemeinen Sprachverst\u00e4ndnis vor allem im Zusammenhang mit einem (strahlen-)medizinischen Einsatz benutzt und ist auch hier so gemeint. Er bezeichnet ein \u201ebegrenztes, auf der Haut des Patienten gekennzeichnetes St\u00fcck, das bestrahlt werden soll\u201c (www.duden.de). Die Einstellungen und Bestrahlungsfelder des Satzes 3 stehen in funktionaler Beziehung zur Bestrahlung des Zielvolumens. Das wird aus der Verwendung des Wortes \u201ef\u00fcr\u201c deutlich. Sie grenzen f\u00fcr den Vorgang der Bestrahlung die (einzelne) Fraktion i.S. des Satzes 2 ab und wirken gleichzeitig konkretisierend. Aus Satz 3 l\u00e4sst sich, setzt man ihn in Beziehung zu Satz 2, entnehmen, dass weder eine Aufteilung einzelner erforderlicher (technischer) Regulierungen am Strahlenger\u00e4t noch eine Unterteilung von mehreren Bestrahlungsfeldern begrifflich \u201emehrere Fraktionen\u201c i.S. von Satz 2 sein k\u00f6nnen. Gleichzeitig ergibt sich daraus, dass das Zielvolumen des Satzes 4 grunds\u00e4tzlich aus mehreren Bestrahlungsfeldern bestehen kann.<\/p>\n 36.\u00a0Das im folgenden Satz 4 abschlie\u00dfend definierte Zielvolumen nutzt zwar strahlenmedizinische Begriffe, ist mit diesen aber nicht deckungsgleich. Satz 4 schafft vielmehr einen eigenst\u00e4ndigen und spezifisch kodierrechtlichen Begriff des Zielvolumens (vgl. seine Formulierung \u201eZielvolumen ist\u2026.\u201c).<\/p>\n 37.\u00a0Aufgrund des Wortlauts, aber auch des strahlenmedizinischen Zusammenhanges ist noch hinreichend klar, dass das Zielvolumen gegenst\u00e4ndlich auf ein (zu bestrahlendes) K\u00f6rpervolumen bezogen ist. Die dann folgende n\u00e4here Eingrenzung macht deutlich, dass nur die Bestrahlung mehrerer der im Folgenden n\u00e4her definierten K\u00f6rpervolumina mehrere Zielvolumina sein k\u00f6nnen (so auch Urteil des 1. Senats des LSG Berlin-Brandenburg vom 29. August 2019 \u2013 L 1 KR 176\/18 Rn. 25 juris). Dabei geht Satz 4, 2. Halbsatz (Relativsatz) mit seiner n\u00e4heren Umschreibung des Zielvolumens von einem bestimmten bestrahlungstechnischen Vorgang aus. Zielvolumen ist danach das K\u00f6rpervolumen, das mit dem definierten strahlentechnischen Vorgang grunds\u00e4tzlich (technisch) erreichbar ist, nicht aber stets tats\u00e4chlich immer erreicht wird. Bereits aus dem Wortlaut folgt, dass es sich um zwei Voraussetzungen, dargelegt in zwei Satzteilen, handelt, die kumulativ und nicht im Sinne einer blo\u00dfen Wahlfeststellung vorliegen m\u00fcssen (so auch zutreffend das Sozialgericht). Die Verbindung wird angezeigt durch das Wort \u201eund\u201c. Ma\u00dfgebend soll nach dem Wortlaut das K\u00f6rpervolumen sein, das (1.) ohne (\u00e4u\u00dfere) Ver\u00e4nderung der Lage der Patienten\/Patientinnen im Raum bzw. im Verh\u00e4ltnis zur Bestrahlungsquelle (Ger\u00e4t oder Strahlerkopf) strahlentechnisch in einem Vorgang erreicht wird. Bereits dies ber\u00fccksichtigt notwendigerweise ein planvolles Vorgehen, wie es jedem Bestrahlungsvorgang strukturell innewohnt. Das ergibt sich aus dem Auftrag, wonach das K\u00f6rpervolumen, verstanden als der k\u00f6rperliche Gegenstand der Bestrahlung, \u00fcber \u201ezweckm\u00e4\u00dfige Feldanordnungen\u201c erfasst werden muss. Eine Vorausplanung der jeweiligen Bestrahlungsfelder bzw. ihrer Festlegung ist dabei mitgedacht. Damit endet die Beschreibung aber nicht. Bestimmend ist zudem nur das K\u00f6rpervolumen, welches (2.) unter Ber\u00fccksichtigung o.g. Einstellungen mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann. Diese beiden zuletzt umschriebenen Prozedere stehen ihrerseits nicht beziehungslos nebeneinander, sondern bilden eine Einheit. Die festgelegte Dosis meint eine fest stehende Gr\u00f6\u00dfe der Strahlendosis, verstanden als Energiemenge, w\u00e4hrend das Dosiszeitmuster schon nach dem Wortlaut den Abstand des Dosiseintrags umfasst. Daraus ergibt sich, dass nach dem Wortlaut eine Bestrahlung, die ohne jegliche r\u00e4umliche Ver\u00e4nderung der Patienten w\u00e4hrend des Vorganges erfolgen kann, z.B. weil ein beweglicher Strahlerkopf das nicht erfordert, ein einheitliches Zielvolumen nicht darstellen kann. Damit ist nicht ausgeschlossen, dass mehrere Zielvolumen dann gegeben sind, wenn zwar ein K\u00f6rpervolumen ohne r\u00e4umliche Verlagerung \u00fcber eine bestimmte Feldanordnung noch erfasst werden kann, es aber nicht mit einer festgelegten Dosis oder einem bestimmten Dosiszeitmuster bestrahlt werden kann. Denkbar w\u00e4re das in der Ausgangssituation, in der der Strahlerkopf das erfassbare Feld (ohne r\u00e4umliche \u00c4nderung der Lage von Patienten\/Patientinnen im Raum) nicht erreicht. Muss ein Patienten oder eine Patientin z.B. nicht f\u00fcr die Erfassung, aber f\u00fcr die Bestrahlung (den Strahleneintrag) des einzelnen Bestrahlungsfeldes oder des gesamte K\u00f6rpervolumens umgelagert werden, liegt demgem\u00e4\u00df nicht mehr nur ein Zielvolumen (und eine Fraktion) vor. Im Umkehrschluss folgt daraus, muss gar keine Umlagerung\/Tischverschiebung stattfinden, liegt nur ein Zielvolumen vor und w\u00e4re keine mehrfache Kodierung m\u00f6glich.<\/p>\n 38.\u00a0Noch nicht abschlie\u00dfend gekl\u00e4rt ist damit, ob mehrere Zielvolumina i.S. des OPS-Kodes 8-52 auch dann vorliegen, wenn zwar ohne Umlagerung\/Tischverschiebung eine Bestrahlung erfolgen kann, in dieser aber unterschiedlich hohe Strahlendosen entweder gleichzeitig oder zu unterschiedlichen Zeiten in verschiedenen K\u00f6rperregionen zur Anwendung kommen. Dieses neuere Geschehen ist vor allem Ergebnis der technischen Entwicklung in der Strahlentherapie, wozu auch gerade die intensit\u00e4tsmodulierte Radiotherapie (IMRT) geh\u00f6rt. Sie kommt deshalb u.a. ohne notwendige r\u00e4umliche Verlagerung von Patient*innen in einer Bestrahlungssitzung aus, weil sie mittels bildgest\u00fctzter (CT-Aufnahmen) und Computerberechnung den einzelnen Bestrahlungsvorgang zuvor aufw\u00e4ndig plant und in der Bestrahlung selbst moderne Strahlenger\u00e4te eine intensit\u00e4tsmodulierte d.h. Bestrahlung unterschiedlicher K\u00f6rperregionen (Zielfelder) in unterschiedlichen Dosen mittels nur einer Strahlenquelle liefern (so u.a., weil der Strahlerkopf mit Lamellen ausger\u00fcstet ist, die eine r\u00e4umlich differenzierte und \u201eintelligente\u201c Strahlung bzw. einen Strahleneintrag erm\u00f6glichen. Der Senat geht insoweit aber \u2013 wie bereits der 1. Senat in seinem Urteil vom 29. August 2019 \u2013 davon aus, dass allein die Anwendung einer solchen Methode noch nicht die Verabreichung mehrerer festgelegter Dosen in mehreren bestimmten Dosiszeitmustern i.S. des OPS-Kodes darstellt. Zum einen ergibt sich aus dem Begriff \u201eeiner festgelegten Dosis\u201c nicht zwingend, dass sich damit ein Zielvolumen nur mit zahlenm\u00e4\u00dfig einer Dosismenge bestimmt und sobald eine differenzierte Dosis verabreicht wird, bereits deshalb ein anderes\/weiteres Zielvolumen vorliegt. Eine solche Interpretation w\u00fcrde allein darauf abheben, dass in dem in Satz 4 verwendeten Wort \u201eeiner\u201c (festgelegten Dosis) ein Zahlwort steckt, die andere genauso m\u00f6gliche Interpretation kommt hingegen dazu, dass der Begriff ein unbestimmter Artikel ist. Gegen das Zahlwort spricht dabei, dass die nachfolgenden einzelnen OPS-Kodes (8-520 ff.) jeweils arabische Ziffern verwenden, um die Menge anzuzeigen, hingegen keine Zahlw\u00f6rter. Au\u00dferdem meint \u201eeine Dosis\u201c umgangssprachlich gerade nicht eine \u00fcber alle Bereiche identisch hohe Dosis. Schlie\u00dflich schickt gerade Satz 3 dem Satz 4 voraus, dass alle Einstellungen und Bestrahlungsfelder von einer Fraktion erfasst sein sollen, das spricht f\u00fcr eine gesamthafte Betrachtung des technischen Geschehens (vgl. Urteil des 1. Senates, aaO, Rn. 26).<\/p>\n 39.\u00a0Aus der strahlenmedizinischen Verwendung des Begriffs des Zielvolumens oder der Begriffe Dosis oder Dosiszeitmuster l\u00e4sst sich kein feststehendes Verst\u00e4ndnis ableiten, wie es die Kl\u00e4gerin in Anspruch nimmt. Strahlenmedizinisch werden \u201eklinische Volumina\u201c unterschieden. Das sind Volumina, die im Rahmen einer Bestrahlungsplanung festgelegt werden. Sie sind in 5 Volumen unterteilt, darunter (1) das makroskopische Tumorvolumen (Gross Tumor Volume \u2013 GTV), das bezeichnet das durch Diagnostik sichtbare Tumor-Volumen. Davon grenzt sich (2) das klinische Zielvolumen (Clinical Target Volume – CTV) ab. Dieses meint einen zusammenh\u00e4ngenden Bereich, der zus\u00e4tzlich zum makroskopischen Tumorvolumen Bereiche mit einbezieht, in denen proliferierende Tumorzellen vermutet werden (Tumorausbreitungsgebiet). Schlie\u00dflich gibt es das (3) Planungs-Zielvolumen (Planning Target Volume \u2013 PTV), welches in der Regel durch Zugabe eines Sicherheitssaumes r\u00e4umliche Lageverschiebungen des klinischen Zielvolumens ber\u00fccksichtigt, z. B. durch Atmung oder Peristaltik, aber auch die beschr\u00e4nkte Genauigkeit in der Reproduzierung der Lagerung des Patienten\/der Patientin bei fraktionierter Strahlentherapie. Die beiden weiteren Volumen sind (4) das behandelte Volumen (Treated Volume – TV), d.h., das Volumen, das von einer festgelegten Isodosenfl\u00e4che begrenzt wird, auf der die Energiedosis als ausreichend f\u00fcr das Erreichen des Behandlungsziels angesehen wird und schlie\u00dflich (5) das bestrahlte Volumen (Irradiated Volume – IV), das meint die als Nebenprodukt der Strahlentherapie ungewollt ebenfalls der Strahlung ausgesetzte K\u00f6rperregion (www.wikipedia.de; https:\/\/www.springermedizin.de\/klinisches-zielvolumen\/15831380). Der OPS Kode 8-52 d\u00fcrfte insoweit zwar mit dem Begriff des Zielvolumens Elemente der klinischen Volumen 1 bis 3 und ggf. noch 4 aufgreifen (vgl. den Radiotherapiebericht), ist aber mit der gew\u00e4hlten Umschreibung gerade nicht deckungsgleich.<\/p>\n 40.\u00a0Keine andere Beurteilung rechtfertigen die Ausf\u00fchrungen des Direktors der Strahlenmedizin Prof. Dr. F in seinem Gutachten f\u00fcr das Sozialgericht Frankfurt (Oder) vom 12. August 2019. Vergleichbar dem von ihm begutachteten Fall kann unterstellt werden, dass auch bei dem Versicherten der Beklagten w\u00e4hrend einer Bestrahlung unterschiedliche Dosislevel zur Anwendung kamen und verschiedene Bestrahlungsfelder (Oropharynxkarzinom und LAW) bestrahlt wurden. Allerdings tragen weder die von ihm beschriebenen hohen Kosten der technischen Ausstattung noch der Aufwand f\u00fcr die Bestrahlungsplanung eine mehrfache Anwendung des eng gefassten OPS Kodes. Die Auslegung der OPS sowie die damit gesteuerte Einordnung in eine DRG sind Gegenstand rechtlicher Subsumtion und nicht das Ergebnis einer vor allem fachmedizinischen Betrachtung.<\/p>\n 41.\u00a0Dass die Definition des Zielvolumens im OPS Kode 8-52 in der Fassung 2007 gerade hinsichtlich des Begriffs der \u201eDosis\u201c eine Erg\u00e4nzung erfahren hat, kann ebenfalls nicht als zwingender Beleg f\u00fcr die kl\u00e4gerische Auffassung herangezogen werden. Die noch 2006 geltende Fassung des Satz 4 wurde dabei wie folgt erg\u00e4nzt: \u201eEin Zielvolumen ist das K\u00f6rpervolumen, welches ohne Patientenumlagerung oder Tischverschiebung \u00fcber zweckm\u00e4\u00dfige Feldanordnungen [Beginn Neueinschub] erfasst und mit einer festgelegten Dosis nach einem bestimmten Dosiszeitmuster [Ende Einschub] bestrahlt werden kann.\u201c Die Erg\u00e4nzung (Einschub) hat zur Folge, dass auch der Fall, in dem zwar nicht die Bestrahlung selbst, aber die Erfassung des Bestrahlungsfeldes eine Umlagerung\/Tischverschiebung erforderte, ein neues Zielvolumen begr\u00fcndete. Eine Bedeutungs\u00e4nderung im \u00dcbrigen l\u00e4sst sich dem nicht entnehmen.<\/p>\n 42.\u00a0Die von der Kl\u00e4gerin ins Feld gef\u00fchrte weitere \u00c4nderung der ma\u00dfgeblichen DRG-Bestimmungen, die nicht mehr auf die Zahl der Fraktionen abstellen, kann dagegen nicht zu einer ver\u00e4nderten Betrachtung der im Wortlaut unver\u00e4nderten OPS-Kodes f\u00fchren, zumal die Eingabe der OPS der DRG im Grouper-Vorgang \u201evorgelagert\u201c ist, die DRG jeweils ansteuert.<\/p>\n 43.\u00a0Es gibt schlie\u00dflich keine eindeutigen Belege daf\u00fcr, dass der OPS Kode 8-52 in der seither unver\u00e4ndert geltenden Fassung den skizzierten medizinischen Fortschritt nicht vor Augen hat und deshalb die o.g. Anwendungshinweise veraltet sind. Dagegen spricht 8-522.9, der konkret den Linearbeschleuniger, intensit\u00e4tsmodulierte Radiotherapie, damit moderne Strahlentherapie, beinhaltet. Die Einstellung des Isozentrums unter Kontrolle des Zielvolumens durch CT\/MRT ist expliziert in die Ziffer inkludiert. Einer im \u00dcbrigen unzureichenden verg\u00fctungsm\u00e4\u00dfigen Ber\u00fccksichtigung der aufw\u00e4ndigen vorherigen Planung l\u00e4sst sich entgegen halten, dass OPS 8-528 ff. und -529 ff. f\u00fcr einige Bestrahlungsarten die Bestrahlungssimulation wie auch \u2013planung als eigenst\u00e4ndige Kodes abbilden. Dazu bestimmt OPS 8-52 in Satz 5 ausdr\u00fccklich, dass diese Leistungen gesondert zu kodieren sind. Es ist daher nicht davon auszugehen, dass Planungsleistungen zwingend unverg\u00fctet bleiben, wenn der OPS-Kode 8-522 f\u00fcr die Bestrahlung selbst nur einmal zur Anwendung gelangt.<\/p>\n 44.\u00a0Schlie\u00dflich hielt der Schlichtungsausschuss zum OPS-Kode 8-52 in seiner Empfehlung vom 11. November 2020 zur Bestrahlung des Mammakarzinom mit simultan integriertem Boost (SIB als Form der IMRT), d.h., dass der Dr\u00fcsenk\u00f6rper eine unterschiedliche Dosis w\u00e4hrend der Bestrahlung erh\u00e4lt, n\u00e4mlich eine h\u00f6here im \u201eBoostgebiet\u201c und die Patientin einmal gelagert wird, eine Kodierung mit dem Kode 8-522.91 f\u00fcr zutreffend, wie sie der die Empfehlungen der sozialmedizinischen Expertengruppe „Verg\u00fctung und Abrechnung“ (SEG 4) enthielt. Zur Begr\u00fcndung f\u00fchrt er aus, der Boost sei in diesem Fall nicht gesondert zu kodieren, da der Aufwand pro Bestrahlungssitzung dem bei der Bestrahlung eines Zielvolumens entspreche (www. https:\/\/foka.medizincontroller.de\/index.php\/KDE-562).<\/p>\n 45.\u00a0F\u00fcr den Bereich der ambulanten Versorgung erfolgte demgegen\u00fcber durch den Bewertungsausschuss im EBM-\u00c4 im September 2020 eine zum 1.1.2021 in Kraft getretene \u00c4nderung der Ziff. 4 und 5 der Pr\u00e4ambel 25.1 EBM-\u00c4 in Gestalt einer eigenen Definition des Zielvolumens und Abrechnungsdetails auch unter Ber\u00fccksichtigung der modernen Bestrahlungstechnik. Er bestimmt seither:<\/p>\n 46.\u00a0\u201e4. Das Zielvolumen ist \u2026definiert als das Volumen, in dem ein definiertes Behandlungsziel (Gesamtdosis) unter Anwendung einer einheitlichen Bestrahlungstechnik und Energiedosis erreicht werden soll. Sollen in r\u00e4umlich zusammenh\u00e4ngenden, unmittelbar nebeneinanderliegenden oder sich \u00fcberlappenden Zielvolumina unterschiedliche Energiedosen appliziert werden, so werden entsprechend unterschiedliche klinische Zielvolumina festgelegt. Zielvolumina sind z. B. Prim\u00e4rtumor, Tumorloge, Prim\u00e4rtumorregion, Metastasen oder regionale Lymphabflusswege. Ein Zielvolumen kann auch ein Teilvolumen innerhalb eines gr\u00f6\u00dferen Volumens sein (simultan integrierter Boost). Prim\u00e4rtumor bzw. Prim\u00e4rtumorregion und Lymphabflusswege stellen grunds\u00e4tzlich zwei Zielvolumina dar.<\/p>\n 47.\u00a05. Eine Bestrahlungssitzung umfasst eine oder mehrere Bestrahlungen, die in engem zeitlichen Zusammenhang (kleiner sechs Stunden) durchgef\u00fchrt werden\u2026..Je Bestrahlungssitzung sind h\u00f6chstens drei Zielvolumina, je Behandlungstag h\u00f6chstens zwei Bestrahlungssitzungen mit einem zeitlichen Intervall von mindestens sechs Stunden berechnungsf\u00e4hig.\u201c<\/p>\n 48.\u00a0Eine vergleichbare \u00c4nderung und Ausdifferenzierung des Behandlungskomplexes ist im OPS-Kode nicht erfolgt. Dies spricht daf\u00fcr, dass dieser weiter eine nur einmalige Kodierung der im EBM-\u00c4 beschriebenen Behandlungsvarianten zul\u00e4sst.<\/p>\n 49.\u00a0Werden im Ergebnis unterschiedliche Verg\u00fctungen f\u00fcr die gleiche Leistung erzeugt, je nachdem, ob sie ambulant oder station\u00e4r erbracht wird, ist das im Verh\u00e4ltnis der unterschiedlichen Verg\u00fctungssystem nicht ungew\u00f6hnlich. Die Rechtsprechung ist nicht erm\u00e4chtigt, die vertraglichen Verg\u00fctungsbestimmungen zu modifizieren. Soll f\u00fcr die moderne Bestrahlung auch im station\u00e4ren Bereich eine Mehrfachkodierung er\u00f6ffnet werden, ist eine dem EBM-\u00c4 entsprechende Neufassung des OPS-Kodes erforderlich. Aufgerufen dazu sind die Vertragsparteien der Fallpauschalen und Kodierbestimmungen (dazu allgemein bereits oben).<\/p>\n 50.\u00a0Die Kostenentscheidung beruht auf \u00a7 197a SGG i.V.m. \u00a7 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.<\/p>\n 51.\u00a0Die Revision war mangels Vorliegen der hierf\u00fcr erforderlichen tatbestandlichen Voraussetzungen nicht zuzulassen (\u00a7 160 Abs. 2 SGG).<\/p>\n