Gericht: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 26. Senat
\nEntscheidungsdatum: 04.06.2021
\nAktenzeichen: L 26 KR 46\/20
\nECLI: ECLI:DE:LSGBEBB:2021:0604.L26KR46.20.00
\nDokumenttyp: Urteil<\/p>\n
Krankenversicherung – Krankenhausverg\u00fctung – Entlassung nach Hause nach station\u00e4rer Untersuchung – Voraussetzungen der Kodierung lediglich des Symptoms (hier: abnorme Gewichtsabnahme) statt der Verdachtsdiagnose (hier: Mangelern\u00e4hrung) – multifaktorielles Geschehen ohne spezifische Zuordnung zur Verdachtsdiagnose<\/strong><\/p>\n Leitsatz<\/strong><\/p>\n Bei einer Verdachtsdiagnose ist auch im Falle der Entlassung nach Hause nach station\u00e4rer Untersuchung lediglich das Symptom (hier abnorme Gewichtsabnahme) zu kodieren, wenn eine station\u00e4r durchgef\u00fchrte Behandlung aufgrund eines multifaktoriellen Geschehens nicht spezifisch der Verdachtsdiagnose (hier Malnutrition) zugeordnet werden kann. (Rn.45)<\/p>\n Verfahrensgang<\/strong><\/p>\n vorgehend SG Berlin, 19. November 2019, S 182 KR 593\/16, Urteil<\/p>\n Tenor<\/strong><\/p>\n Die Berufung des Kl\u00e4gers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 19. November 2019 wird zur\u00fcckgewiesen.<\/p>\n Der Kl\u00e4ger tr\u00e4gt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.<\/p>\n Die Revision wird nicht zugelassen.<\/p>\n Tatbestand<\/strong><\/p>\n 1.\u00a0Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die beklagte Krankenkasse zu Recht gegen unstreitige Verg\u00fctungsanspr\u00fcche des Kl\u00e4gers mit einem R\u00fcckzahlungsanspruch wegen bereits verg\u00fcteter Krankenhausbehandlung aufgerechnet hat.<\/p>\n 2.\u00a0Der Kl\u00e4ger ist Tr\u00e4ger eines freigemeinn\u00fctzigen Akut- und akademischen Lehrkrankenhauses der U B in der Rechtsform eines eingetragenen Vereins, der durch seinen Vorstand vertreten wird. Das behandelnde Krankenhaus W ist im Krankenhausplan des Landes B 2010 als verbindliche Planungsgrundlage bis 2015 enthalten.<\/p>\n 3.\u00a0Vom 29. Juni 2015 bis zum 8. Juli 2015 wurde der 1940 geborene und bei der beklagten Krankenkasse versicherte J (nachfolgend: Versicherter) station\u00e4r nach Einweisung durch seinen behandelnden Hausarzt, den Arzt f\u00fcr Allgemeinmedizin Dr. Z, im Krankenhaus des Kl\u00e4gers behandelt. Der Hausarzt hatte in der Verordnung von Krankenhausbehandlung (Notfall) vom 29. Juni 2015 bei dem damals 75j\u00e4hrigen Versicherten diagnostiziert: Allgemeinzustandsverschlechterung mit rezidivierenden St\u00fcrzen, Schw\u00e4che, Exsikkose sowie abnormer Gewichtsverlust (8 kg in zwei Wochen) und hinsichtlich der Fragestellung mitgeteilt: \u201eErbitten station\u00e4re Diagnostik und Therapie\u201c. Ausweislich des Auszugs aus den medizinischen Daten des Hausarztes hatte dieser in den Jahren zuvor bei dem Versicherten u.a. eine Myokardinsuffizienz (2011), Diabetes mellitus (2013) und eine diabetische Neuropathie (2014) diagnostiziert, sodann am 9. April 2015 eine kardiale Dekompensation und am 29. Mai 2015 \u00d6deme. Diuretika (Xipamid, Furosemid) wurden verordnet. Am 29. Juni 2015 erfolgte seitens des Hausarztes die Diagnose Exsikkose. Aus dem Medikamentenplan ergibt sich das Absetzen der Diuretikamedikamte Xipamid 10 mg am Morgen und Furosemid 40 mg zur Nacht; die Gabe von Furosemid 125 mg am Morgen wurde fortgef\u00fchrt.<\/p>\n 4.<\/p>\n Bei der station\u00e4ren Aufnahme im Krankenhaus des Kl\u00e4gers am 29. Juni 2015 in der Abteilung f\u00fcr Innere Medizin wurden bei dem Versicherten ausweislich des Anhangs zum Entlassungsbericht vom 8. Juli 2015 keine \u00d6deme sichtbar bei klinisch deutlicher Exsikkose und reduziertem Allgemeinzustand mit klarer Bewusstseinslage. Eine erste Messung des K\u00f6rpergewichts des Versicherten erfolgte am 30. Juni 2015 mit dem Messergebnis 70,7 kg. Sein K\u00f6rpergewicht betrug am 6. Juli 2015 71,7 kg und am 7. Juli 2015 71,9 kg. Die K\u00f6rpergr\u00f6\u00dfe des stehf\u00e4higen Versicherten, die sein Hausarzt auf Nachfrage des Krankenhauses mit 181 cm bei einem Ursprungsgewicht von 87 kg angegeben hatte, wurde im Krankenhaus nicht gemessen.<\/p>\n 5.<\/p>\n Im Verlauf der Krankenhausbehandlung wurden zur Abkl\u00e4rung des Gewichtsverlusts bei dem Versicherten nach Anamnese und Untersuchung Laboruntersuchungen durchgef\u00fchrt sowie eine Oberbauchsonografie (am 30. Juni 2015). Sodann erfolgte eine endoskopische Diagnostik (Endosonografie am 1. Juli 2015: Hauptgang-IPM;N im Korpus des Pankreas mit konsekutiv aufgestautem Gang und Koloskopie am 3. Juli 2015: bei deutlich eingeschr\u00e4nkter Beurteilbarkeit kein eindeutiger Nachweis einer malignen Neoplasie). Am 1. Juli und 6. Juli 2015 wurde ausweislich der Patientendokumentation \u201eElastase im Stuhl\u201c vermerkt. Die hochkalorische Trinknahrung Fortimel wurde dem Versicherten am 1. Juli 2015 morgens und mittags, ab dem 3. Juli 2015 3mal am Tag und ab 6. Juli 2015 bis zu 5mal \u00fcber 24 Stunden verabreicht.<\/p>\n 6.<\/p>\n Ausweislich der Epikrise des Entlassungsberichts vom 8. Juli 2015 des Chefarztes der Inneren Abteilung PD Dr. B habe sich nach einer Endosonographie ein mit einem Hauptgang-IPMN des Pankreaskorpus vereinbarer Befund gezeigt. Die Elastase im Stuhl sei erniedrigt gewesen, so dass auch von einer exokrinen Pankreasinsuffizienz ausgegangen werden m\u00fcsse und eine Pankreatin-Therapie mit Kreon empfohlen wurde. Nach ausf\u00fchrlichem Gespr\u00e4ch mit dem Versicherten sowie mit dessen Verwandten sei der Verdacht auf eine Malnutrition (Mangelern\u00e4hrung) bei Verdacht auf eine unzureichende Nahrungszufuhr aufgrund eines eingeschr\u00e4nkten Hungergef\u00fchls gestellt worden bei sanierungsbed\u00fcrftigem Zahnstatus. Die Therapie mit hochkalorischer Trinknahrung sei begonnen worden und deren ambulante Fortsetzung wurde erbeten. Differentialdiagnostisch k\u00f6nne, so wurde weiter ausgef\u00fchrt, als Ursache f\u00fcr die abnehmende Nahrungszufuhr auch eine psychische Komponente in Betracht kommen. Eine ambulante psychiatrische Vorstellung und Evaluation, ob eine behandlungsbed\u00fcrftige Depression vorliege, sei empfehlenswert. Ein beim Kl\u00e4ger durchgef\u00fchrtes Screening auf Mangelern\u00e4hrung tr\u00e4gt das Datum 8. Juli 2015. Ausweislich des hiermit wiedergegebenen Vorscreenings liege der Body-Mass-Index (BMI) des Versicherten nicht unter 20,5 kg\/m\u00b2; eine schwere Erkrankung wurde verneint. Bejaht wurden die Fragen, ob der Patient in den vergangenen drei Monaten an Gewicht verloren habe und ob die Nahrungszufuhr in der vergangenen Woche vermindert gewesen sei. Die Entlassung des Versicherten erfolgte am 8. Juli 2015 u.a. mit den Diagnosen:<\/p>\n 7.<\/p>\n – Malnutrition<\/p>\n 8.<\/p>\n – Hauptgang-IPMN mit chronischer Pankreatitis<\/p>\n 9.<\/p>\n -Exokrine Pankreasinsuffizienz: Elastase im Stuhl (87,8 -)<\/p>\n 10.<\/p>\n -V.a. pankreopriven Diabetes mellitus<\/p>\n 11.<\/p>\n -Diabetische Neuropathie<\/p>\n 12.<\/p>\n Zus\u00e4tzlich zur Vormedikation wurde hochkalorische Trinknahrung 3mal t\u00e4glich sowie Kreon, ein Medikament zur Behandlung von Funktionsst\u00f6rungen der Bauchspeicheldr\u00fcse, verordnet.<\/p>\n 13.<\/p>\n Der Kl\u00e4ger rechnete unter Angabe der Hauptdiagnose ICD E46 (\u201eNicht n\u00e4her bezeichnete Energie- und Eiwei\u00dfmangelern\u00e4hrung; u.a. inkl. Mangelern\u00e4hrung o.n.A.\u201c) am 22. Juli 2015 die Diagnosis Related Group (DRG) K60B (\u201eDiabetes mellitus mit \u00e4u\u00dferst schweren CC [complication or comorbidity] oder schwere Ern\u00e4hrungsst\u00f6rungen, ohne multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus\u201c) gegen\u00fcber der Beklagten und insofern Kosten in H\u00f6he von 5.027,72 \u20ac ab. Die Rechnung wurde von der Beklagten vollst\u00e4ndig beglichen.<\/p>\n 14.<\/p>\n Die Beklagte teile dem Kl\u00e4ger am 6. August 2015 mit, nach Pr\u00fcfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin-Brandenburg (MDK; sozialmedizinische Fallberatung vom 3. August 2015) k\u00f6nne sich eine andere Hauptdiagnose ergeben mit der Folge einer Vollpr\u00fcfung der Rechnung. Nach Einzelfallbegutachtung und DRG-Kodierpr\u00fcfung durch den MDK mit Gutachten vom 23. Oktober 2015 teilte die Beklagte dem Kl\u00e4ger mit, sie folge dem Ergebnis des MDK (Schreiben vom 3. November 2015). Danach sei die Abrechnungs-DRG K60B medizinisch nicht sachgerecht. Als Hauptdiagnose sei statt des ICD-Kodes E46 richtigerweise R63.4 (abnormer Gewichtsverlust) zu kodieren, da eine Energie- und Eiwei\u00dfmangelern\u00e4hrung durch keinen Befund des Krankenhauses belegt sei. Das Gesamteiwei\u00df sei nicht erniedrigt und ein Body-Mass-Index (BMI) bei fehlender K\u00f6pergr\u00f6\u00dfenmessung nicht errechenbar. Die Nebendiagnose ICD E11.20 (Diabetes mellitus, Typ 2 mit Nierenkomplikationen) werde ge\u00e4ndert in ICD E11.90 (wie vor, ohne Komplikationen), ferner der ICD K86.1 (sonstige chronische Pankreatitis) in K86.8 (Exokrine Pankreas-Insuffizienz). Nicht belegt sei ICD E41 (aliment\u00e4rer Marasmus) und ohne Behandlungsrelevanz I42.9 (Kardiomyopathie). Daraus ergebe sich die DRG K62B (verschiedene Stoffwechselerkrankungen au\u00dfer bei Para-\/Tetraplegie, ohne komplizierende Diagnose, ohne endoskopische Einlage eines Magenballons, ohne \u00e4u\u00dferst schwere CC) mit einem Relativgewicht von 0,618 (Schreiben der Beklagten vom 3. November 2015). Die Beklagte erbat gegen\u00fcber dem Kl\u00e4ger zugleich, bis zum 15. November 2015 korrigierte Datens\u00e4tze zu ermitteln, andernfalls werde eine Verrechnung erfolgen; das Pr\u00fcfverfahren sei beendet.<\/p>\n 15.<\/p>\n In Ermangelung einer Reaktion verrechnete die Beklagte im M\u00e4rz 2016 den ihrer Auffassung zufolge \u00fcberzahlten Betrag in H\u00f6he von 3.074,81 \u20ac mit einer anderweitigen und zwischen den Beteiligten nicht streitigen Forderung des Kl\u00e4gers.<\/p>\n 16.<\/p>\n Mit der am 4. April 2016 vor dem Sozialgericht Berlin erhobenen Klage hat der Kl\u00e4ger die Zahlung von 3.074,81 \u20ac begehrt und geltend gemacht, seine Abrechnung sei auch im Hinblick auf die Kodierung zutreffend. Der ICD R63.4 sei ein Symptom der Mangelern\u00e4hrung. Als Ursache verbleibe E46 (Mangelern\u00e4hrung) und erg\u00e4nzend das Symptom. Zu Beginn der Krankenhausaufnahme sei eine Einstufung nach der Basis-Einteilung des Nutrional Risk Screenings erfolgt und sodann sei regelm\u00e4\u00dfig das Gewicht des Versicherten kontrolliert worden. Der Versicherte habe forciert enterale Zusatzern\u00e4hrung mittels Fortimel erhalten. Zur weiteren Abkl\u00e4rung habe eine endoskopische Untersuchung und eine Sonographie stattgefunden. Da die pathogenetische Zuordnung zu einer Grunderkrankung nicht m\u00f6glich gewesen sei, sei die Hauptdiagnose gem\u00e4\u00df den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) mit dem ICD-Kode E46 zu verschl\u00fcsseln gewesen, wenngleich ein Proteinmangel im Serumeiwei\u00df nicht nachgewiesen worden sei. Im Streit stehe ausschlie\u00dflich die Kodierung der Hauptdiagnose.<\/p>\n 17.<\/p>\n Das Sozialgericht hat nach Vorlage des MDK-Gutachtens vom 7. November 2016 und Beiziehung des Pflegegutachtens des MDK vom 10. Juli 2015 die Klage mit Urteil vom 19. November 2019 abgewiesen. Zur Begr\u00fcndung hat es ausgef\u00fchrt, der Kl\u00e4ger habe keinen Anspruch auf die geltend gemachte Zahlung. Die Beklagte habe zu Recht den streitgegenst\u00e4ndlichen Betrag mit einer Gegenforderung aus \u00f6ffentlich-rechtlicher Erstattung aufgerechnet. Dem Kl\u00e4ger habe kein weitergehender Verg\u00fctungsanspruch wegen der station\u00e4ren Behandlung des Versicherten zugestanden. Streitgegenst\u00e4ndlich sei nur noch, ob der Kode ICD E46 als Hauptdiagnose, welcher in die h\u00f6her verg\u00fctete DRG K60B f\u00fchre, oder mit der Beklagten der Kode ICD R63.4 als Hauptdiagnose in Ansatz zu bringen sei, der in die DRG K62B f\u00fchre und um den streitgegenst\u00e4ndlichen Betrag geringer verg\u00fctet werde. Letzteres sei der Fall. Bei objektiver, retrospektiver Betrachtung sei eine Energie- und Eiwei\u00dfmangelern\u00e4hrung als Ursache f\u00fcr die station\u00e4re Aufnahme nicht erwiesen, weil f\u00fcr den starken Gewichtsverlust bei dem Versicherten auch andere Umst\u00e4nde in Betracht gekommen seien, wie die ausgepr\u00e4gte Exsikkose und die diagnostizierte Pankreasinsuffizienz. Schlie\u00dflich fehle es f\u00fcr die gesicherte Annahme einer Energie- und Eiwei\u00dfmangelern\u00e4hrung an ausreichender Diagnostik und Dokumentation seitens des Krankenhauses. Unter Zugrundelegung der vom Hausarzt gemessenen K\u00f6rpergr\u00f6\u00dfe von 181 cm habe sich ein Body-Mass-Index (BMI) im Normbereich ergeben.<\/p>\n 18.<\/p>\n Mit seiner Berufung vom 16. Januar 2020 gegen das ihm am 30. Dezember 2019 zugestellte Urteil verfolgt der Kl\u00e4ger sein Begehren weiter. Er tr\u00e4gt erg\u00e4nzend vor, es sei vom Krankenhaus bei dem Versicherten gezielt ein Screening auf Mangelern\u00e4hrung durchgef\u00fchrt worden, das angesichts eines Index von 5 Punkten deutlich auf das Vorliegen einer Mangelern\u00e4hrung hingewiesen habe. Daher seien gezielt kalorien- und eiwei\u00dfangereicherte Pr\u00e4parate verabreicht worden. Eine Mangelern\u00e4hrung sei zwar im Rahmen des gegenst\u00e4ndlichen Krankenhausaufenthalts nicht abschlie\u00dfend ausdiagnostiziert worden. Hierf\u00fcr sei aber die medizinische Notwendigkeit eines station\u00e4ren Krankenhausaufenthalts nicht gegeben gewesen. Die besonderen Mittel des Krankenhauses seien erforderlich gewesen, um eine Ursache f\u00fcr die Schw\u00e4che und den gravierenden Gewichtsverlust bei dem Versicherten zu eruieren und \u2013 angesichts des myelodysplastischen Syndroms \u2013 eine schwere Tumorerkrankung, insbesondere eine Leuk\u00e4mie, auszuschlie\u00dfen. Ein Gewichtsverlust von 8 kg sei nicht durch die Ausschwemmung von peripheren \u00d6demen erkl\u00e4rbar. Die \u00c4rzte des Kl\u00e4gers h\u00e4tten sich nach den Ergebnissen der Anamnese von Patient und Angeh\u00f6rigen sowie dem sodann durchgef\u00fchrten Screening auf Mangelern\u00e4hrung (Nutritional Risk Screening der Europ\u00e4ischen Gesellschaft f\u00fcr Klinische Ern\u00e4hrung und Stoffwechsel) eindeutig dahingehend positioniert, dass sie von einer Mangelern\u00e4hrung (Malnutrition) ausgingen, die zu dem Symptom Gewichtsverlust gef\u00fchrt habe. Der Versicherte sei mit hochkalorischer medizinischer Zusatznahrung in Form von Fortimel behandelt worden und eine entsprechende Empfehlung sei dem niedergelassenen Arzt f\u00fcr die Zeit nach der Entlassung gegeben worden. Die behandelnden \u00c4rzte im Krankenhaus h\u00e4tten unmissverst\u00e4ndlich das Symptom \u201eabnorme Gewichtsabnahme R63.4\u201c auf die Diagnose \u201eMangelern\u00e4hrung E46\u201c zur\u00fcckgef\u00fchrt. Nach den Kodierrichtlinien D002 sei die zugrundeliegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren, wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstelle und die zugrundeliegende Krankheit w\u00e4hrend des Krankenhausaufenthaltes diagnostiziert werde. Eine Mangelern\u00e4hrung k\u00f6nne auch bei einem v\u00f6llig normalen BMI vorliegen, wenn ein ungewollter Gewichtsverlust von 10 % innerhalb von 3 bis 6 Monaten vorl\u00e4ge. Selbst wenn dem entgegengehalten w\u00fcrde, dass im Entlassungsbericht nur von einem Verdacht einer Malnutrition gesprochen w\u00fcrde, w\u00e4re ICD E46 zur Hauptdiagnose zu erheben. F\u00fcr Verdachtsdiagnosen, die bis zum Ende des station\u00e4ren Aufenthalts weder sicher best\u00e4tigt noch sicher ausgeschlossen wurden, solle der ICD-Schl\u00fcssel f\u00fcr die betreffende Verdachtsdiagnose kodiert werden, wenn eine Behandlung der Erkrankung eingeleitet wurde. Dies sei hier geschehen, weil die Mangelern\u00e4hrung behandelt worden sei, so dass diese nach DKR D008b als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Eine Kodierung des Symptoms R63.4 (ICD aus dem Kapitel \u201eSymptome\u2026\u201c) sei aufgrund der DKR D002f zudem ausgeschlossen, da die zugrunde liegende Krankheit E46 als Hauptdiagnose gegen\u00fcber dem Symptom R63.4 Vorrang habe. Wegen weiterer, aus Sicht der Beklagten in Betracht gekommener Verdachtsdiagnosen sei keine Behandlung durchgef\u00fchrt worden, sondern allein wegen der Mangelern\u00e4hrung.<\/p>\n 19.<\/p>\n Der Kl\u00e4ger beantragt,<\/p>\n 20.<\/p>\n das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 19. November 2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 3.074,81 \u20ac zuz\u00fcglich Zinsen in H\u00f6he von zwei Prozentpunkten \u00fcber dem jeweils g\u00fcltigen Basiszinssatz ab dem 15. M\u00e4rz 2016 zu zahlen.<\/p>\n 21.<\/p>\n Die Beklagte beantragt,<\/p>\n 22.<\/p>\n die Berufung zur\u00fcckzuweisen.<\/p>\n 23.<\/p>\n Sie tr\u00e4gt erg\u00e4nzend vor, ein Vorrang der Krankheit E46 bestehe nicht, da diese gerade nicht diagnostiziert worden sei. Das Screening sei nicht am Aufnahmetag, sondern bei Entlassung durchgef\u00fchrt worden und dar\u00fcber hinaus nicht vollst\u00e4ndig dokumentiert. Dass die Gewichtsabnahme im Zusammenhang mit einer Mangelern\u00e4hrung gestanden habe, sei nicht belegt. Bei normwertigen BMI ergebe sich kein Hinweis auf eine Mangelern\u00e4hrung als Ursache f\u00fcr die Gewichtsabnahme. Aus dem zwei Tage nach Entlassung gefertigten Pflegegutachten folge nichts Abweichendes. Die Aufnahme sei zur Abkl\u00e4rung des Symptoms erfolgt. Die Darstellung des Kl\u00e4gers, hier sei eindeutig die nicht n\u00e4her bezeichnete (Energie- und Eiwei\u00df-)Mangelern\u00e4hrung E46 f\u00fcr die Gewichtsabnahme verantwortlich, sei nicht haltbar, da es sich tats\u00e4chlich um ein multifaktorielles Geschehen gehandelt habe, also eine Kombination aus allen genannten Diagnosen, so dass eine eindeutige Zuordnung \u00fcberhaupt nicht m\u00f6glich sei. Nach den Vorgaben der Kodierrichtlinien komme hier als Hauptdiagnose mithin ausschlie\u00dflich das Symptom in Betracht.<\/p>\n 24.<\/p>\n Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der Beklagten und die Patientenakte des Kl\u00e4gers Bezug genommen, die vorgelegen haben und, soweit erforderlich, Gegenstand der m\u00fcndlichen Verhandlung gewesen sind.<\/p>\n Entscheidungsgr\u00fcnde<\/strong><\/p>\n 25.<\/p>\n Die zul\u00e4ssige Berufung des Kl\u00e4gers (vgl. \u00a7\u00a7 143 ff. Sozialgerichtsgesetz [SGG]) ist nicht begr\u00fcndet. Das Sozialgericht hat die Klage, eine statthafte (echte) Leistungsklage (vgl. \u00a7 54 Abs. 5 SGG), zu Recht und mit zutreffenden Gr\u00fcnden abgewiesen.<\/p>\n 26.<\/p>\n Die (echte) Leistungsklage ist in dem hier zwischen den Beteiligten bestehenden Gleichordnungsverh\u00e4ltnis zul\u00e4ssig; eine Regelung durch Verwaltungsakt kam vorliegend nicht in Betracht, ein Vorverfahren war nicht durchzuf\u00fchren und eine Klagefrist nicht zu beachten (stRspr., vgl. BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 \u2013 B 1 KR 12\/20 R \u2013 juris Rn. 9 unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 30. Juni 2009 \u2013 B 1 KR 24\/08 R \u2013 juris Rn. 12 m.w.N.). Der Zahlungsanspruch und der geltend gemachte Zinsanspruch sind vom Kl\u00e4ger konkret beziffert. F\u00fcr letzteren reicht die Bezugnahme auf den Basiszinssatz (vgl. Becker-Eberhard in: M\u00fcnchner Kommentar zur ZPO, 6. Auflage 2020, \u00a7 253 Rn. 132).<\/p>\n 27.<\/p>\n Die Klage ist aber, wie vom Sozialgericht zu Recht und mit zutreffenden Gr\u00fcnden entschieden worden ist, unbegr\u00fcndet. Der zwischen den Beteiligten nicht streitige Verg\u00fctungsanspruch des Kl\u00e4gers aus einem anderen Behandlungsfall, gegen den die Beklagte entsprechend \u00a7 387 B\u00fcrgerlichen Gesetzbuchs (BGB; vgl. auch \u00a7 69 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch F\u00fcnftes Buch \u2013 Gesetzliche Krankenversicherung \u2013 [SGB V]) die Aufrechnung mit einem \u00f6ffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in der gegenst\u00e4ndlichen H\u00f6he erkl\u00e4rt hat, ist in dieser H\u00f6he erloschen (vgl. BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 \u2013 B 1 KR 26\/14 R \u2013 juris Rn. 33 m.w.N.; zum \u00f6ffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei \u00dcberzahlung von Krankenhausentgelten: BSG, Urteil vom 1. Juli 2014 \u2013 B 1 KR 24\/13 R \u2013 juris Rn. 10). Die Beklagte hatte nach Rechnungslegung des Kl\u00e4gers am 22. Juli 2015 ohne rechtlichen Grund in H\u00f6he der sp\u00e4ter erkl\u00e4rten Aufrechnung den hier gegenst\u00e4ndlichen Behandlungsfall in der beanspruchten H\u00f6he verg\u00fctet.<\/p>\n 28.<\/p>\n Rechtsgrundlage des vom Kl\u00e4ger wegen der station\u00e4ren Behandlung des Versicherten geltend gemachten Verg\u00fctungsanspruchs ist \u00a7 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. \u00a7 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und \u00a7 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG; vgl. BSG, Urteile vom 26. Mai 2020 \u2013 B 1 KR 26\/18 R \u2013 juris Rn. 9 m.w.N. und vom 19. M\u00e4rz 2020 \u2013 B 1 KR 20\/19 R \u2013 juris Rn. 11). Das Gesetz regelt in diesen Vorschriften die H\u00f6he der Verg\u00fctung der zugelassenen Krankenh\u00e4user bei station\u00e4rer Behandlung gesetzlich Krankenversicherter und setzt das Bestehen des Verg\u00fctungsanspruchs als Gegenleistung f\u00fcr die Erf\u00fcllung der Pflicht, erforderliche Krankenhausbehandlung nach \u00a7 39 SGB V zu gew\u00e4hren (\u00a7 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V), dem Grunde nach als Selbstverst\u00e4ndlichkeit voraus (vgl. BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 \u2013 B 1 KR 12\/20 R \u2013 juris Rn. 10 m.w.N.).<\/p>\n 29.<\/p>\n Der Verg\u00fctungsanspruch des Kl\u00e4gers ist dem Grunde nach entstanden; dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht, wie ausgef\u00fchrt, unabh\u00e4ngig von einer Kostenzusage unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung \u2013 wie hier \u2013 in einem zugelassenen Krankenhaus durchgef\u00fchrt wird und im Sinne von \u00a7 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 \u2013 B 1 KR 12\/20 R \u2013 juris Rn. 11 m.w.N.). Danach haben Versicherte Anspruch auf vollstation\u00e4re Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (\u00a7 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Pr\u00fcfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstation\u00e4re, vor- und nachstation\u00e4re oder ambulante Behandlung einschlie\u00dflich h\u00e4uslicher Krankenpflege erreicht werden kann. S\u00e4mtliche dieser Voraussetzungen sind vorliegend erf\u00fcllt. Das Krankenhaus des Kl\u00e4gers war und ist zur Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassen (vgl. \u00a7\u00a7 108 Nr. 2, 109 Abs. 1 Satz 2, Abs. 4 SGB V). Bei dem Versicherten lagen die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen f\u00fcr die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen vor. Die Krankenhausbehandlung war dem Umfang und Inhalt nach notwendig. Die Durchf\u00fchrung und die medizinische Notwendigkeit der station\u00e4ren Behandlung wird auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellt.<\/p>\n 30.<\/p>\n Dem Kl\u00e4ger stand der Verg\u00fctungsanspruch jedoch nicht in der geltend gemachten H\u00f6he zu. Die Beklagte hat dem Kl\u00e4ger Krankenhausverg\u00fctung in H\u00f6he von 3.074,81 \u20ac ohne Rechtsgrund gezahlt, weil dieser die zugunsten des Versicherten erbrachten Leistungen in dieser H\u00f6he nicht abrechnen durfte. Die konkrete Anspruchsh\u00f6he ergibt sich aus der niedriger verg\u00fcteten DRG K62B unter Zugrundelegung des ICD R63.4 als Hauptdiagnose und nicht aus der vom Kl\u00e4ger angesetzten und von der Beklagten tats\u00e4chlich verg\u00fcteten DRG K60B unter Kodierung des ICD E46 als Hauptdiagnose. \u00dcber weitere vom Kl\u00e4ger abgerechnete und von der Beklagten bezahlte Verg\u00fctungsbestandteile streiten die Beteiligten im Berufungsverfahren nicht.<\/p>\n 31.<\/p>\n Die Verg\u00fctung f\u00fcr Krankenhausbehandlung von Versicherten bemisst sich bei \u201eDRG-Krankenh\u00e4usern\u201c wie jenem des Kl\u00e4gers nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenverg\u00fctung f\u00fcr die Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus \u00a7 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. \u00a7 7 KHEntgG und \u00a7 17b KHG. Danach sind die Krankenh\u00e4user verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhaustr\u00e4ger Pflegesatzverhandlungen nach Ma\u00dfgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu f\u00fchren (\u00a7 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gem\u00e4\u00df \u00a7 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG gegen\u00fcber den Patienten oder ihren Kostentr\u00e4gern vorliegend relevant folgenden Entgelten abgerechnet: Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (\u00a7 9). Insofern wird die sich aus dem bundeseinheitlichen Entgeltkatalog ergebende Bewertungsrelation einschlie\u00dflich der Regelungen zur Grenzverweildauer und zu Verlegungen (effektive Bewertungsrelation) mit dem Landesbasisfallwert multipliziert. \u00a7 17b KHG regelt die Einf\u00fchrung eines pauschalierenden Entgeltsystems f\u00fcr DRG-Krankenh\u00e4user und eine entsprechende Verordnungserm\u00e4chtigung. Der Anspruch auf Krankenhausverg\u00fctung wird auf Bundesebene durch Normsetzungsvertr\u00e4ge (Normenvertr\u00e4ge, Verlegungs-Fallpauschalen [FPV]) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach \u00a7 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als \u201eVertragsparteien auf Bundesebene\u201c mit Wirkung f\u00fcr die Vertragsparteien nach \u00a7 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschlie\u00dflich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abh\u00e4ngigkeit von diesen zus\u00e4tzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschl\u00e4ge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des \u00a7 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG (BSG, Urteil vom 27. Oktober 2020 \u2013 B 1 KR 12\/20 R \u2013 a.a.O. Rn. 13).<\/p>\n 32.<\/p>\n Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich nach st\u00e4ndiger h\u00f6chstrichterlicher Rechtsprechung (vgl. etwa BSG, Urteil vom 26. Mai 2020 \u2013 B 1 KR 26\/18 \u2013 a.a.O. Rn. 14), die auch der Senat seiner Entscheidung zugrunde legt, rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert (vgl. \u00a7 1 Abs. 6 Satz 1 FPV 2015; zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl. BSG vom 8. November 2011 \u2013 B 1 KR 8\/11 R \u2013 juris Rn. 19 ff.). Das den Algorithmus enthaltende und ausf\u00fchrende Programm (Grouper) greift dabei auch auf Dateien zur\u00fcck, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (z.B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren geh\u00f6ren die Fallpauschalen selbst, aber auch die internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut f\u00fcr Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI; seit 2020 Bundesinstitut f\u00fcr Arzneimittel und Medizinprodukte [BfArM]) im Auftrag des Bundesministeriums f\u00fcr Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier: ICD-10-GM Version 2015), die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschl\u00fcssels (OPS, zur Grundlage der Rechtsbindung vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 \u2013 B 1 KR 8\/11 R \u2013 a.a.O. Rn. 24) sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR (hier Version 2015 das G-DRG-System\u200e gem\u00e4\u00df \u00a7 17b KHG (zu deren normativer Wirkung vgl. BSG Urteil vom 8. November 2011 \u2013 B 1 KR 8\/11 R \u2013 a.a.O. Rn. 18).<\/p>\n 33.<\/p>\n Ebenfalls entspricht es st\u00e4ndiger h\u00f6chstrichterlicher und vom Senat auch dieser Entscheidung zugrunde gelegter Rechtsprechung, dass die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen grunds\u00e4tzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft unterliegt. Die f\u00fcr die routinem\u00e4\u00dfige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsf\u00e4llen vorgesehenen Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gef\u00fcge der Ermittlung des Verg\u00fctungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Verg\u00fctungssystems stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls erg\u00e4nzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen haben au\u00dfer Betracht zu bleiben (vgl. BSG, Urteile vom 26. Mai 2020 \u2013 B 1 KR 26\/18 \u2013 a.a.O. Rn. 15 m.w.N. und vom 17. Dezember 2019 \u2013 B 1 KR 19\/19 R \u2013 juris Rn. 13 m.w.N.).<\/p>\n 34.<\/p>\n Die Beteiligten sind sich zu Recht dar\u00fcber einig, dass die vom Kl\u00e4ger abgerechnete DRG K60B nur angesteuert wird, wenn, was zwischen den Beteiligten noch allein im Streit steht, der ICD-Kode E46 als Hauptdiagnose zu kodieren gewesen w\u00e4re. Dies war aber nicht der Fall. Als Hauptdiagnose zu kodieren war stattdessen der ICD R63.4, der, wie von der Beklagten zu Recht geltend gemacht wird, die DRG K62B ansteuert.<\/p>\n 35.<\/p>\n Die Hauptdiagnose wird nach der DKR D002f definiert als die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die haupts\u00e4chlich f\u00fcr die Veranlassung des station\u00e4ren Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist (vgl. dazu auch BSG, Urteil vom 21. April 2015 \u2013 B 1 KR 9\/15 R \u2013 juris Rn. 16 ff.).<\/p>\n 36.<\/p>\n Die Hauptdiagnose \u2013 als Singular formuliert \u2013 impliziert, dass es \u00fcberhaupt nur eine, nicht aber zugleich mehrere \u201eHauptdiagnosen\u201c geben kann (vgl. BSG, Urteil vom 21. April 2015 \u2013 B 1 KR 9\/15 R \u2013 juris Rn. 17). Dies steht in Einklang mit der Eingabemaske der zertifizierten, in das Normanwendungsprogramm mit normativer Wirkung einbezogenen Grouper. Hiernach ist die ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 \u2013 B 1 KR 8\/11 R \u2013 a.a.O. Rn. 42). Erf\u00fcllen zwei oder mehrere Diagnosen gleicherma\u00dfen die Kriterien f\u00fcr die Hauptdiagnose, muss nach DKR (2015) D002f (vgl. auch DKR 2005 D002d) vom behandelnden Arzt \u2013 vorbehaltlich spezieller Verschl\u00fcsselungsanweisungen \u2013 entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuw\u00e4hlen, die f\u00fcr Untersuchung und\/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht.<\/p>\n 37.<\/p>\n Soweit die DKR (2015) D002f hierbei darauf verweist, dass \u201eder behandelnde Arzt\u201c die Hauptdiagnose auszuw\u00e4hlen hat, ist dies nur in einem tats\u00e4chlichen Sinn zu verstehen. Die Beurteilung, ob eine Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, bemisst sich vielmehr nach objektiven Ma\u00dfst\u00e4ben. Sie erfordert kein an eine bestimmte Person gebundenes h\u00f6chstpers\u00f6nliches Fachurteil, sondern unterliegt im Streitfall \u2013 wie hier \u2013 der vollen richterlichen Nachpr\u00fcfung (vgl. zu den Grunds\u00e4tzen auch BSG, Beschluss vom 25. September 2007 \u2013 GS 1\/06 \u2013 juris Rn. 29 f.). Ein anderes Verst\u00e4ndnis widerspr\u00e4che h\u00f6herrangigem Recht (vgl. BSG, Beschluss vom 25. September 2007 \u2013 GS 1\/06 \u2013 a.a.O. Rn. 29). Nichts anderes gilt, wenn der Verg\u00fctungsanspruch nicht dem Grunde, sondern der H\u00f6he nach streitig ist. Aus den Vorschriften, welche die Stellung und die Funktion der Krankenh\u00e4user innerhalb des Versorgungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung regeln, l\u00e4sst sich nichts Abweichendes herleiten. Die zugelassenen Krankenh\u00e4user erbringen, wie ausgef\u00fchrt, kraft gesetzlicher Aufgabenzuweisung die den Versicherten von den Krankenkassen als Naturalleistung geschuldete Krankenhausbehandlung; sie sind gem\u00e4\u00df \u00a7 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V im Rahmen ihres Versorgungsauftrags zur Behandlung der Versicherten nach Ma\u00dfgabe der gesetzlichen Vorschriften verpflichtet. Vereinbarungen in Normsetzungsvertr\u00e4gen k\u00f6nnen nicht bewirken, dass die Verg\u00fctungsh\u00f6he entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven Ma\u00dfst\u00e4ben festgelegt wird, sondern nach der subjektiven Einsch\u00e4tzung des Krankenhausarztes (vgl. BSG, Urteil vom 21. April 2015 \u2013 B 1 KR 9\/15 R \u2013 a.a.O. Rn. 17f.).<\/p>\n 38.<\/p>\n Gem\u00e4\u00df der aufgezeigten Auslegung des Begriffs der Hauptdiagnose nach DKR (2015) D002f war vorliegend als Hauptdiagnose ICD-10-GM <2015> R63.4 (abnorme Gewichtsabnahme) zu kodieren. Die dagegen erhobenen Einwendungen des Kl\u00e4gers greifen nicht durch. Die stattdessen bei Rechnungslegung als Hauptdiagnose kodierte, nicht n\u00e4her bezeichnete (Energie- und Eiwei\u00df-)Mangelern\u00e4hrung (ICD E46) war, wie der Kl\u00e4ger hilfsweise selbst einr\u00e4umt, nur eine Verdachtsdiagnose nach Ausschluss m\u00f6glicher anderer Diagnosen. Verdachtsdiagnosen sind nach DKR (2015) D008b Diagnosen, die am Ende eines station\u00e4ren Aufenthaltes weder sicher best\u00e4tigt noch sicher ausgeschlossen werden k\u00f6nnen.<\/p>\n 39.<\/p>\n Der Senat nimmt auf die Entscheidungsgr\u00fcnde des angefochtenen Urteils Bezug (vgl. \u00a7 153 Abs. 2 SGG) und merkt erg\u00e4nzend an:<\/p>\n 40.<\/p>\n Die f\u00fcr die Auslegung von Abrechnungsbestimmungen des Krankenhausverg\u00fctungsrechts einschlie\u00dflich der Regelungen der DKR geltenden Auslegungsgrunds\u00e4tze unter Zugrundelegung einer eng auf den Wortlaut bezogenen Auslegung (vgl. BSG, Urteil vom 21. April 2015 \u2013 B 1 KR 8\/15 R \u2013 a.a.O. Rn. 18) steht, anders als der Kl\u00e4ger meint, hier einer Kodierung des Symptoms ICD R63.4 nicht entgegen.<\/p>\n 41.<\/p>\n Der ICD-10-GM Version 2015-Katalog enth\u00e4lt mit den R-Diagnosen des Kapitels XVIII Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die andernorts nicht klassifiziert sind (R00-R99). Nach D002f (Hauptdiagnose) ist nur dann, wenn sich ein Patient mit einem Symptom vorstellt und die zugrundeliegende Krankheit zum Zeitpunkt der Aufnahme bekannt ist und behandelt wird bzw. w\u00e4hrend des Krankenhausaufenthalts diagnostiziert wird, die zugrunde liegende Krankheit als Hauptdiagnose zu kodieren. Dies war hier nicht der Fall. Der Versicherte war mit dem Symptom abnormer Gewichtsverlust (8 kg in zwei Wochen) bei Allgemeinzustandsverschlechterung und Exsikkose ins Krankenhaus des Kl\u00e4gers eingeliefert worden. Bei der vom Kl\u00e4ger kodierten Mangelern\u00e4hrung, die ICD 10-GM Version 2015 den Kodes E40-E46 zuzuordnen ist, handelte es sich um eine solche Verdachtsdiagnose. Hierf\u00fcr spricht bereits die Epikrise zum Entlassungsbericht. Eine hinreichende Abkl\u00e4rung des nach Laboruntersuchungen, endoskopischer Diagnostik und computertomografischer Untersuchung \u201egestellten Verdachts auf eine Malnutrition\u201c ist nicht erfolgt. Aus der Epikrise zum Entlassungsbericht vom 8. Juli 2015 folgt insofern, dass nach Abkl\u00e4rung des Gewichtsverlusts und ausf\u00fchrlichem Gespr\u00e4ch mit dem Patienten sowie mit dessen Verwandten der Verdacht auf eine Malnutrition gestellt worden sei. Der Kl\u00e4ger selbst hat mit seiner Berufungsschrift vom 14. Januar 2020 einger\u00e4umt, dass eine Mangelern\u00e4hrung mit all ihren Abstufungen im Rahmen des streitgegenst\u00e4ndlichen Krankenhausaufenthaltes nicht abschlie\u00dfend ausdiagnostiziert worden sei. In der m\u00fcndlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht hat der beim Kl\u00e4ger als Leiter des Medizincontrollings besch\u00e4ftigte Dr. H erkl\u00e4rt, es sei eine Ausschlussdiagnose gestellt worden, nachdem keine Untersuchung den Gewichtsverlust habe hinreichend erkl\u00e4ren k\u00f6nnen.<\/p>\n 42.<\/p>\n Allerdings wurde bereits mit dem Entlassungsbericht \u2013 entsprechend der an zweiter Stelle aufgef\u00fchrten Diagnose \u2013 ein Hauptgang-IPMN des Pankreaskorpus mit chronischer Pankreatitis befundet bei erniedrigter Elastase im Stuhl (87,8 -); von einer exokrinen Pankreasinsuffizienz wurde ausgegangen, der Verdacht auf pankreopriven Diabetes mellitus gestellt, weshalb die Pankreatin-Therapie mit Kreon empfohlen wurde. Der auch zur m\u00fcndlichen Verhandlung vor dem Senat erschienene Arzt des MDK (jetzt: Medizinischer Dienst Berlin-Brandenburg \u2013 MD) Dr. W hat bereits in der m\u00fcndlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht auch f\u00fcr den Senat nachvollziehbar ausgef\u00fchrt, dass sowohl eine exokrine Pankreasinsuffizienz als auch eine IPMN zu einem Gewichtsverlust f\u00fchren k\u00f6nnten und in der m\u00fcndlichen Verhandlung vor dem Senat erg\u00e4nzt, dass bei Aufnahme des Versicherten im Krankenhaus eine konsumierende Erkrankung zu bef\u00fcrchten gewesen sei, auf die dieser konsequent untersucht worden sei. Dass diese hochqualitative auch mit apparativen Mitteln im Krankenhaus durchgef\u00fchrte Ursachensuche f\u00fcr den erheblichen Gewichtsverlust des Versicherten sich letztlich nicht in den abzurechnenden Leistungen wiederspiegle, k\u00f6nne nicht durch die Kodierung einer nicht belegten Diagnose ausgeglichen werden. Eine Mangelern\u00e4hrung habe weder bei der Einweisung des Patienten noch im Zuge des Krankenhausaufenthalts im Fokus gestanden, obgleich die Feststellung einer solchen auch mit den Mitteln des Krankenhauses ohne gro\u00dfen Aufwand m\u00f6glich gewesen w\u00e4re. Im Hinblick auf die bei Einlieferung bestehende Exsikkose und dem unverz\u00fcglich begonnenen Zuf\u00fchren von Fl\u00fcssigkeit (Jono Infusionsl\u00f6sung; insgesamt ca. 6 l), k\u00f6nne der Gewichtsverlust jedenfalls anteilig auch auf den Fl\u00fcssigkeitsverlust zur\u00fcckzuf\u00fchren sein; bei dieser Sachlage sei auch die f\u00fcr eine Mangelern\u00e4hrung bei normalem BMI erforderliche Voraussetzung eines Gewichtsverlustes von 10 v.H. in 3-6 Monaten nicht gegeben. Das mit dem Datum 8. Juli 2015 dokumentierte Screening habe keine weiteren Folgen gehabt. Weder eine Di\u00e4tassistentin bzw. ein Di\u00e4tassistent noch eine \u00d6kotrophologin bzw. ein \u00d6kotrophologe seien mit dem Ern\u00e4hrungszustand befasst worden. Dass der Patient zu wenig esse, sei genauso wenig festgestellt worden wie sein konkreter Bedarf an Kalorien, Eiwei\u00df und Vitaminen, ein Ern\u00e4hrungsplan sei nicht aufgestellt worden, eine Anamnese zur Mangelern\u00e4hrung habe nicht stattgefunden.<\/p>\n 43.<\/p>\n Zwar hat der ebenfalls in der m\u00fcndlichen Verhandlung vor dem Senat erschienene Chefarzt der Inneren Abteilung des Kl\u00e4gers, Herr Prof. Dr. B, der nach Angabe des Kl\u00e4gers auch Ern\u00e4hrungsmediziner sei, ausgef\u00fchrt, die Tools und Marker zur alleinigen Diagnose der Mangelern\u00e4hrung seien zu unspezifisch. Die Epikrise im Entlassbrief entspreche hinsichtlich des Untersuchungsablaufs der laufenden \u00e4rztlichen Dokumentation. Indes kann der Senat aus den zum Verfahren gereichten Unterlagen des Kl\u00e4gers, insbesondere der den Versicherten betreffenden Patientenakte, keine Anhaltspunkte f\u00fcr das Vorliegen einer nicht n\u00e4her bezeichneten Energie- und Eiwei\u00dfmangelern\u00e4hrung einschlie\u00dflich einer Mangelern\u00e4hrung o.n.A. (E46) feststellen, die diese Diagnose zweifelsfrei best\u00e4tigen k\u00f6nnten. Aus dem mit dem Datum des Entlassungstages versehenen, vom Krankenhaus beim Versicherten noch durchgef\u00fchrten Vorscreening ergibt sich allein, dass eine Mangelern\u00e4hrung bei angenommenem BMI des Versicherten von 21,4 kg, welches nach WHA-Klassifikation einem Normalgewicht entspricht, vorliegen k\u00f6nnte. Wann das Screening tats\u00e4chlich durchgef\u00fchrt wurde und wann das in der Epikrise zum Entlassungsbericht dar\u00fcber hinaus durchgef\u00fchrte ausf\u00fchrliche Gespr\u00e4ch mit dem Patienten und Verwandten zum Ern\u00e4hrungsstatus gef\u00fchrt worden sei, wurde auf Nachfrage in der m\u00fcndlichen Verhandlung vor dem Senat nicht beantwortet. Nach den Hinweisen des DIMDi zu ICD-10-GM Version 2015 Mangelern\u00e4hrung (E40-46) soll der Grad der Unterern\u00e4hrung gew\u00f6hnlich mittels des Gewichtes ermittelt und in Standardabweichungen vom Mittelwert der entsprechenden Bezugspopulation dargestellt werden. Liegt nur eine Messung vor, so st\u00fctzt sich die Diagnose auf Annahmen und ist ohne weitere klinische Befunde oder Laborergebnisse nicht endg\u00fcltig. Liegen eine oder mehrere vorausgegangene Messungen vor, so ist eine Gewichtsabnahme bei Kindern oder Erwachsenen in der Regel ein Anzeichen f\u00fcr eine Mangelern\u00e4hrung. Dies \u2013 ein Anzeichen f\u00fcr eine Mangelern\u00e4hrung \u2013 ist nach dem Ergebnis des Screenings zwar auch hier der Fall. Beim Kl\u00e4ger erfolgten am 30. Juni sowie nachfolgend am 6. und 7. Juli 2015 Gewichtsmessungen, die indes eine Gewichtszunahme ergaben (70,7 kg, 71,7 kg und 71,9 kg). Bei Aufnahme in der Klinik stand der Verdacht auf eine Mangelern\u00e4hrung nicht erkennbar im Raum, vielmehr war der Versicherte bei Allgemeinzustandsverschlechterung exsikkiert nach ambulanter medikament\u00f6ser diuretischer Therapie. Angesichts des myelodysplastischen Syndroms erfolgte sodann weitere umfangreiche Diagnostik zur Feststellung eines malignen Geschehens. Anhaltspunkte f\u00fcr ern\u00e4hrungsspezifische Defizite hinsichtlich der Zufuhr bestimmter N\u00e4hrstoffe vor oder w\u00e4hrend des station\u00e4ren Krankenhausaufenthalts bestehen dagegen nicht. Vielmehr wurde in der Pflegedokumentation des Kl\u00e4gers unter dem Datum 4. Juli zum Punkt \u201eErn\u00e4hrung\u201c die Ziffer \u201e4\u201c angegeben. Dies steht nach der entsprechenden tabellarischen Erl\u00e4uterung f\u00fcr \u201eGute Ern\u00e4hrung; Isst immer die angebotenen Mahlzeiten auf. Nimmt 4 oder mehr Eiwei\u00dfportionen zu sich. Isst auch manchmal zwischen den Mahlzeiten. Braucht keine Erg\u00e4nzungskost. Hiernach ist zur \u00dcberzeugung des Senats eine \u2013 auch vor dem stattgehabten station\u00e4ren Aufenthalt gegebene Mangelern\u00e4hrung \u2013 nicht nachgewiesen. Eine solche wurde bei dem Versicherten weder durch eine qualitative\/quantitative Ern\u00e4hrungsanamnese oder ein Ern\u00e4hrungsprotokoll und\/oder durch ein g\u00e4ngiges Screeningverfahren\/Scores konkret erfasst; ein Proteinmangel wurde laborchemisch nicht nachgewiesen, da eine entsprechende Laboruntersuchung nicht erfolgte. Selbst wenn, wie vom Kl\u00e4ger sowie dem in der m\u00fcndlichen Verhandlung anwesenden Chefarzt der behandelnden Abteilung nachvollziehbar geltend gemacht wird, zugestanden wird, dass der Nachweis der Mangelern\u00e4hrung aus Sicht des Krankenhauses nur schwer m\u00f6glich sei, weil die Tools und Marker zur alleinigen Diagnose zu unspezifisch seien, und, um den klinischen Aspekt nicht der subjektiven Einsch\u00e4tzung zu \u00fcberlassen, es nach dem Fachausschuss f\u00fcr ordnungsgem\u00e4\u00dfe Kodierung und Abrechnung (FoKA Kodierempfehlungen) ausreichen soll, dass eine Gewichtsmessung erfolgt sowie die entsprechende Erfassung eines evaluierten Scores, ist die Diagnose der Mangelern\u00e4hrung nicht als gesichert anzusehen. Denn aus dem Screening auf Mangelern\u00e4hrung vom Entlassungstag \u2013 insofern hat der anwesende Leiter des Medizincontrollings des Kl\u00e4gers in der m\u00fcndlichen Verhandlung vor dem Senat angegeben, dass das hiermit zusammenh\u00e4ngende technische Problem mittlerweile behoben sei \u2013 folgt allein, dass ein Ern\u00e4hrungsrisiko bei dem Versicherten bestanden habe. Erforderlich w\u00e4re aber zumindest eine genauere Bewertung des Ern\u00e4hrungszustandes des Versicherten gewesen, weil sich aus dem Score insbesondere nicht ergab, ob ein Gewichtsverlust \u00fcberhaupt erheblich zu Lasten der Fett- oder Muskelmasse stattgefunden hatte, auch wenn, wie Prof. Dr. B in der m\u00fcndlichen Verhandlung ausgef\u00fchrt hat, ein Gewichtsverlust in einer Gr\u00f6\u00dfenordnung von 8 kg nicht auf die Gabe der Diuretika zur\u00fcckgef\u00fchrt werden k\u00f6nne.<\/p>\n 44.<\/p>\n Wie der Kl\u00e4ger erg\u00e4nzend geltend macht, handelte es sich bei der angegebenen Malnutrition (E46) um eine Verdachtsdiagnose. Soweit er \u201ehilfsweise\u201c meint, diese sei vorliegend zu kodieren, teilt der Senat diese Auffassung nicht. Eine nicht gegebene Kodierbarkeit von R63.4 (abnorme Gewichtsabnahme) folgt auch nicht aus einem den DKR immanenten Grundsatz der m\u00f6glichst spezifischen Verschl\u00fcsselung (vgl. auch die Anleitung zur Verschl\u00fcsselung zu ICD-10-GM Version 2015, wonach so spezifisch wie m\u00f6glich zu verschl\u00fcsseln ist, also derjenige Kode zu w\u00e4hlen ist, der f\u00fcr die dokumentierte Diagnose als der spezifischste Kode angesehen wird). Die Resteklasse R63.- (Symptome, die die Nahrungs- und Fl\u00fcssigkeitsaufnahme betreffen, wobei u.a. Mangelern\u00e4hrung [E40-E46] exkludiert ist) ist auch, bzw. nur dann nach ICD-10-GM Version 2015, Anleitung zu 2., zu verwenden, wenn die dokumentierte Diagnose keine hinreichende Spezifit\u00e4t f\u00fcr eine Zuordnung zu einer der spezifischeren Schl\u00fcsselnummern der \u00fcbergeordneten Kategorie aufweist. So liegt es nach vorstehenden Ausf\u00fchrungen hier in Bezug auf die Verdachtsdiagnose Malnutrition bei dem unstreitig im Zeitpunkt der Aufnahme gegebenen Symptom der abnormen Gewichtsabnahme.<\/p>\n 45.<\/p>\n Verdachtsdiagnosen werden unterschiedlich kodiert, n\u00e4mlich abh\u00e4ngig davon, ob der Patient nach Hause entlassen oder in ein anderes Krankenhaus verlegt wurde (vgl. die Hinweise zu D008b). Wurde der Patient, wie hier der Versicherte, nach Hause entlassen, sind dann, wenn zwar Untersuchungen vorgenommen, aber keine Behandlung in Bezug auf die Verdachtsdiagnose eingeleitet wurde, die\/das Symptom\/e zu kodieren. So liegt es hier. Nur dann, wenn eine Behandlung eingeleitet wurde und die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren, ist die Verdachtsdiagnose zu kodieren. Letzteres ist vorliegend, anders als der Kl\u00e4ger geltend macht, nicht der Fall. Der Kl\u00e4ger hat zur \u00dcberzeugung des Senats nicht nachgewiesen, dass eine Behandlung konkret in Bezug auf diese Verdachtsdiagnose eingeleitet wurde. Solches folgt auch nicht aus der Gabe der hochkalorischen Trinknahrung Fortimel.<\/p>\n 46.<\/p>\n Soweit ausweislich der \u00e4rztlichen Dokumentation dem Versicherten erg\u00e4nzend die enterale Trinknahrung Fortimel am 1. Juli (morgens und mittags), ab dem 3. Juli 2015 3mal am Tag und seit dem 6. Juli 2015 bis zu maximal 5x \u00fcber den Tag gegeben wurde bei erniedrigter Elastase im Stuhl und durchgef\u00fchrter endoskopischer Diagnostik zur Abkl\u00e4rung des Gewichtsverlusts, kommt nach den Angaben des Herstellers Nutricia auf dessen Homepage die Gabe von Fortimel u.a. sowohl bei Mangelern\u00e4hrung im Alter sowie bei einer St\u00f6rung der N\u00e4hrstoffverwertung (Malassimilation) in Betracht, insbesondere bei einer Pankreatitis. Die Diagnose einer solchen ergibt sich indes ebenfalls aus dem Entlassungsbericht, wonach \u00e4rztlicherseits von einer \u2013 best\u00e4tigten \u2013 exokrinen Pankreasinsuffizienz ausgegangen werde, so dass dem behandelnden Hausarzt eine Pankreatin-Therapie mit Kreon empfohlen wurde. Anhaltspunkte f\u00fcr einen auf den Versicherten abgestimmten Ern\u00e4hrungsplan \u2013 weder allgemein noch in Bezug auf die Gabe Fortimel (von der Anzahl der Portionen abgesehen) \u2013 bestehen nicht. Das Screening auf Mangelern\u00e4hrung tr\u00e4gt, wie ausgef\u00fchrt, das Datum des Entlassungstages. Soweit dies auf einem technischen Verarbeitungsfehler beruhte, konnte der genaue Tag f\u00fcr die Durchf\u00fchrung des Screenings ebenso wenig in der m\u00fcndlichen Verhandlung vor dem Senat benannt werden wie dasjenige der durchgef\u00fchrten Ern\u00e4hrungsanamnese einschlie\u00dflich der Befragung der Angeh\u00f6rigen. Bei dieser Sachlage kann die erg\u00e4nzende Gabe von Fortimel, die bereits seit dem 1. Juli 2015 erfolgte, als \u201eBehandlung\u201c indes, wie auch in der m\u00fcndlichen Verhandlung er\u00f6rtert, nicht eindeutig und spezifisch der \u2013 sp\u00e4ter getroffenen \u2013 Verdachtsdiagnose Malnutrition zugeordnet werden, wie es vom Kl\u00e4ger indes geltend gemacht wird. Der Senat ist vielmehr, ohne dass er sich im Ermessenswege zu weiteren Ermittlungen von Amts wegen gedr\u00e4ngt gesehen h\u00e4tte (vgl. \u00a7 103 SGG) davon \u00fcberzeugt, dass die Verordnung der hochkalorischen Trinknahrung angesichts der gesamten Befundlage bei reduziertem Allgemeinzustand des Versicherten aufgrund eines multifaktoriellen Geschehens \u00e4rztlicherseits veranlasst worden ist.<\/p>\n 47.<\/p>\n Die Kostenentscheidung beruht auf \u00a7 197a Abs. 1 SGG i.V.m. \u00a7 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung, da weder der Kl\u00e4ger noch die Beklagte zu den in \u00a7 183 SGG genannten Personen geh\u00f6ren.<\/p>\n 48.<\/p>\n Gr\u00fcnde f\u00fcr die Zulassung der Revision bestehen nicht (vgl. \u00a7 160 Abs. 2 SGG).<\/p>\n